Manual de prevención e tratamento de COVID-19

Prólogo

Esta é unha guerra mundial sen precedentes e a humanidade está enfrentando ao mesmo inimigo, o novo coronavirus. E o primeiro campo de batalla é o hospital onde os nosos soldados son os médicos. Para garantir que se poida gañar esta guerra, primeiro debemos asegurarse de que os nosos médicos teñan suficientes recursos, incluídas experiencia e tecnoloxías. Ademais, temos que asegurarse de que o hospital é o campo de batalla onde eliminamos o virus, non onde o virus nos derrota. Por iso, a Fundación Jack Ma e a Fundación Alibaba convocaron a un grupo de expertos médicos que acaban de volver das primeiras liñas de loita contra a pandemia. Co apoio de The First Affiliated Hospital, Facultade de Medicina da Universidade de Zhejiang (FAHZU), publicaron rapidamente unha guía sobre a experiencia clínica de como tratar este novo coronavirus. A guía de tratamento ofrece consellos e referencia contra a pandemia para o persoal médico de todo o mundo que está a piques de unirse á guerra. O meu agradecemento especial para o persoal médico de FAHZU. Aínda que tiñan grandes riscos no tratamento de pacientes con COVID-19, rexistraron a súa experiencia diaria que se recolle neste manual. Nos últimos días, 104 pacientes confirmados foron ingresados ​​en FAHZU, incluíndo 78 enfermos graves e críticos. Grazas aos esforzos pioneiros do persoal médico e á aplicación das novas tecnoloxías, ata o de agora asistimos a un milagre. Non se infectou persoal e non houbo diagnóstico perdido nin mortes por pacientes. Hoxe, coa propagación da pandemia, estas experiencias son as fontes de información máis valiosas e a arma máis importante para os traballadores médicos en primeira liña. Esta é unha enfermidade totalmente nova, e China foi a primeira en sufrir a pandemia. O illamento, diagnóstico, tratamento, medidas de protección e rehabilitación comezaron dende cero. Desexamos que este manual poida proporcionar aos médicos e enfermeiras doutras zonas afectadas información valiosa para que non teñan que entrar no campo de batalla só. Esta pandemia é un desafío común que enfrontou a humanidade na era da globalización. Neste momento, compartir recursos, experiencias e leccións, independentemente de quen sexa, é a nosa única oportunidade de gañar. O verdadeiro remedio para esta pandemia non é o illamento, senón a cooperación. Esta guerra acaba de comezar.

Primeira parte Xestión de prevención e control 

I. Xestión da área de illamento 
1. Clínica da febre 
1.1 Maquetación 
(1) As instalacións sanitarias establecerán unha clínica de febre relativamente independente, incluíndo un paso exclusivo de entrada na entrada do hospital cun sinal visible; 
(2) O movemento de persoas seguirá o principio de "tres zonas e dúas pasaxes": unha zona contaminada, unha zona potencialmente contaminada e unha zona limpa prevista e claramente demarcada, e dúas zonas tampón entre a zona contaminada e a zona potencialmente contaminada. ; 
(3) Un paso independente estará equipado para elementos contaminados; configurar unha rexión visual para o envío de artigos dunha área de oficina (zona potencialmente contaminada) a unha sala de illamento (zona contaminada); 
(4) Estandarizáronse os procedementos axeitados para que o persoal médico poña e despegue os seus equipos de protección. Realiza diagramas de fluxo de distintas zonas, proporciona espellos de longo completo e observa as rutas a pé estritamente; (5) Os técnicos de prevención e control das infeccións deberán estar encargados de supervisar ao persoal médico para poñer e eliminar equipos de protección para evitar a contaminación;
(6) Non se eliminarán todos os elementos da zona contaminada que non foron desinfectados. 

1.2 Arranxo de zonas
 (1) Estableza unha sala de exame independente, un laboratorio, unha sala de observación e unha sala de reanimación; 
(2) Estableza unha área de pre-exame e triaxe para realizar o exame preliminar de pacientes; 
(3) Zonas de diagnóstico e tratamento separadas: os pacientes con antecedentes epidemiolóxicos e febre e / ou síntomas respiratorios deberán dirixirse nunha zona de sospeitosos COVID-19; os pacientes con febre regular pero sen historia epidemiolóxica clara deberán ser guiados a unha zona de pacientes con febre regular. 

1.3 Xestión do paciente 
(1) Os pacientes con febres deben levar máscaras cirúrxicas médicas; 
(2) Só os pacientes están autorizados a entrar na área de espera para evitar o exceso de xente; 
(3) A duración da visita do paciente minimizarase para evitar infeccións cruzadas; 
(4) Educar aos pacientes e as súas familias sobre a identificación precoz dos síntomas e as accións preventivas esenciais.

1.4 Proxección, admisión e exclusión 
(1) Todos os traballadores sanitarios comprenderán plenamente as características epidemiolóxicas e clínicas de COVID-19 e pacientes de pantalla de acordo cos criterios de detección que se indican a continuación (ver táboa 1); 
(2) As probas de ácido nuclear (NAT) deberán realizarse a aqueles pacientes que cumpran os criterios de detección de pacientes sospeitosos; 
(3) Os pacientes que non cumpren os criterios de detección anteriores, se non teñen un historial epidemiolóxico confirmado, pero non se pode descartar que teñan COVID-19 en función dos seus síntomas, especialmente a través de imaxes, recoméndanse para unha avaliación posterior e obter un diagnóstico completo; 
(4) Calquera paciente que proba negativo será probado 24 horas despois. Se un paciente ten dous resultados NAT negativos e manifestacións clínicas negativas, pódese descartar de ter COVID-19 e dar de alta do hospital. Se non se pode descartar que aqueles pacientes teñan infeccións por COVID-19 en función das súas manifestacións clínicas, serán sometidos a probas NAT adicionais cada 24 horas ata que sexan excluídas ou confirmadas; 
(5) Aqueles casos confirmados con resultado NAT positivo deberán admitirse e tratarse colectivamente en función da gravidade das súas condicións (sala de illamento xeral ou UCI illada).

2. Zona de illamento

2.1 Ámbito de aplicación

A área de illamento inclúe unha área de observación, salas de illamento e unha área de illamento intensivo. A disposición do edificio e o fluxo de traballo cumprirán os requisitos pertinentes da normativa técnica de illamento hospitalario. Os provedores médicos con salas de presión negativa implementarán unha xestión normalizada de acordo cos requisitos pertinentes. Limita estritamente o acceso ás salas de illamento.

 

2.2 Disposición

Consulte a clínica da febre.

 

2.3 Requisitos da sala

(1) Os pacientes sospeitosos e confirmados estarán separados en diferentes áreas de sala;

(2) Os pacientes sospeitosos estarán illados en habitacións individuais separadas. Cada habitación estará equipada con instalacións como un baño privado e a actividade do paciente debe limitarse á sala de illamento;

(3) Os pacientes confirmados pódense organizar na mesma habitación cun espazo de cama non inferior a 1.2 metros (aproximadamente 4 pés). A habitación estará equipada con instalacións como un baño e a actividade do paciente debe limitarse á sala de illamento.

 

2.4 Xestión do paciente

(1) Rexeitaranse as visitas familiares e enfermaría. Débese permitir aos pacientes que dispoñan dos seus dispositivos de comunicación electrónica para facilitar as interaccións cos seres queridos;

(2) Educar aos pacientes para que os axuden a evitar unha maior propagación do C0VID-19 e proporcionar instrucións sobre como usar máscaras cirúrxicas, lavado adecuado das mans, etiqueta para a tose, observación médica e corentena no fogar.

 

I. Xestión de persoal  

1. Xestión do fluxo de traballo

(1) Antes de traballar nunha clínica contra a febre e un departamento de illamento, o persoal debe someterse a un rigoroso adestramento e exames para asegurarse de que sabe poñer e retirar o equipo de protección individual. Deberán pasar eses exames antes de que se lles permita traballar nestes pupilos.

(2) O persoal debe estar dividido en diferentes equipos. Cada equipo debe limitarse a un máximo de 4 horas de traballo nunha sala de illamento. Os equipos traballarán nas salas de illamento (zonas contaminadas) en diferentes momentos. (3) Organizar o tratamento, exame e desinfección de cada equipo como grupo para reducir a frecuencia do persoal que entra e sae das salas de illamento.

(4) Antes de saír do servizo, o persoal debe lavarse e levar a cabo os réximes de hixiene persoal necesarios para evitar posibles infeccións das vías respiratorias e da mucosa.

 

2. Xestión sanitaria

(1) O persoal de primeira liña nas áreas de illamento, incluído o persoal sanitario, os técnicos médicos e o persoal de propiedade e loxística, vivirán nun aloxamento illado e non sairán sen permiso.

(2) Proporcionarase unha dieta nutritiva para mellorar a inmunidade do persoal médico.

(3) Supervisar e rexistrar o estado de saúde de todo o persoal no traballo e realizar un seguimento da saúde do persoal de primeira liña, incluído o control da temperatura corporal e os síntomas respiratorios; axude a tratar os problemas psicolóxicos e fisiolóxicos que xurdan con expertos relevantes.

(4) Se o persoal ten algún síntoma relevante como febre, illaranse inmediatamente e examinaranse cun NAT.

(5) Cando o persoal de primeira liña, incluído o persoal sanitario, os técnicos médicos e o persoal de propiedade e loxística, rematen o seu traballo na zona de illamento e volven á vida normal, primeiro serán sometidos á proba NAT do SARS-CoV-2. Se son negativas, deberán illarse colectivamente nunha zona especificada durante 14 días antes de seren dadas de alta da observación médica.

 

Xestión de protección persoal relacionada co COVID-19

Notas:
1. Todo o persoal das instalacións sanitarias debe levar máscaras cirúrxicas médicas; 
2. Todo o persoal que traballa no servizo de emerxencias, no ambulatorio de enfermidades infecciosas, no ambulatorio de coidados respiratorios, no departamento de estomatoloxía ou na sala de exames endoscópicos (como endoscopia gastrointestinal, broncofibroscopia, laringoscopia, etc.) deben actualizar as súas máscaras cirúrxicas a protección médica. máscaras {N95) baseadas na protección de nivel I; 
3. O persoal debe levar unha pantalla facial protectora baseada na protección de nivel II mentres recolle mostras respiratorias de pacientes sospeitosos / confirmados.

IV. Protocolos de práctica hospitalaria durante a epidemia COVID-19
1. Orientación sobre a colocación e eliminación de equipos de protección individual (EPI) .para xestionar os pacientes COVID-19

Protocolo para poñer EPI:
·Ponte roupa de traballo especial e zapatos de traballo 

• Lavar as mans ~ Poñerse cal quirúrgico desbotable) ~ Poñer a máscara de protección médica (N95) 

• Pór luvas interiores de nitrito / látex desbotables 

• Pór gafas e roupa de protección (nota: se leva roupa de protección sen fundas para os pés, tamén use fundas de arranque impermeables separadas), coloque unha bata de illamento desbotable (se é necesario na zona de traballo específica) e protector facial / aire alimentado- respirador purificador (se é necesario na zona de traballo específica) 

• flute nas luvas exteriores de látex desbotables.

Protocolo para eliminar EPI: 
·Lavar as mans e eliminar os fluídos corporais / contaminantes sanguíneos visibles nas superficies exteriores das dúas mans 

• Lavar as mans substituír as luvas exteriores por outras novas 

• Retirar o respirador eléctrico purificador de aire m de máscara / máscara de tipo integral tipo filtro autocebante (se se usa) 

• Lavar as mans 

• Retire as batas desbotables xunto coas luvas exteriores (se se usan) 

• Lavar as mans e poñer luvas exteriores 

• Introduza a área de eliminación 

Non ① • Lavar as mans e retirar a roupa de protección xunto coas luvas exteriores (para as luvas e a roupa de protección, xirar cara a dentro, mentres as rodas cara abaixo) (nota: se se usa, elimina as tapas impermeables do maleteiro coa roupa) • Lavar as mans • Introducir a retirada Área 

Non. ② • Lavar as mans e retirar as lentes. • Lavar as mans e retirar a máscara. • Lavar as mans e retirar o tapón. • Lavar as mans e retirar as luvas de látex desbotables. 

Non. • Lavar as mans, ducharse, vestir roupa limpa e entrar na zona limpa.

2. Procedementos de desinfección da zona de illamento COVID-19 
2.1 Desinfección de chan e paredes 
(1) Os contaminantes visibles eliminaranse completamente antes da desinfección e manipularanse de acordo cos procedementos de eliminación de derrames de sangue e fluídos corporais; 
(2) Desinfectar o chan e as paredes con 1000 mg / L de desinfectante que conteña cloro mediante limpeza, pulverización ou limpeza do chan; 
(3) Asegúrese de que a desinfección se realiza durante polo menos 30 minutos; 
(4) Realice a desinfección tres veces ao día e repita o procedemento en calquera momento en que haxa contaminación. 

2.2 Desinfección de superficies de obxectos 
(1) Os contaminantes visibles deben eliminarse completamente antes da desinfección e manipularse de acordo cos procedementos de eliminación de derrames de sangue e fluídos corporais; 
(2) Limpar as superficies dos obxectos con 1000 mg / L de desinfectante que conteña cloro ou limpar con cloro eficaz; agarde 30 minutos e despois lave con auga limpa. Realice o procedemento de desinfección tres veces ao día (repita en calquera momento en que se sospeite que hai contaminación); 
(3) Limpa primeiro as rexións máis limpas e despois as rexións máis contaminadas: primeiro limpa as superficies do obxecto que non se tocan con frecuencia e despois limpa as superficies do obxecto que se tocan con frecuencia. (Unha vez que se limpa a superficie dun obxecto, substitúa a limpeza usada por outra nova). 

2.3 Desinfección do aire 
(1) Os esterilizadores de aire de plasma pódense usar e executar continuamente para a desinfección de aire nun ambiente con actividade humana; 
(2) Se non hai esterilizadores de aire de plasma, use lámpadas ultravioletas durante 1 hora cada vez. Realiza esta operación tres veces ao día. 

2.4 Eliminación de materia fecal e sumidoiros 
(1) Antes de ser vertidos ao sistema de drenaxe municipal, a materia fecal e as augas residuais deben desinfectarse tratándose con desinfectante que conteña cloro (para o tratamento inicial, o cloro activo debe ser superior a 40 mg / L). Asegúrese de que o tempo de desinfección é de polo menos 1.5 horas; 
(2) A concentración de cloro residual total nas augas residuais desinfectadas debería alcanzar 1 O mg / L.

3. Procedementos de eliminación de derrames de sangue / fluídos do paciente COVID-19 
3.1 Para derrames dun pequeno volume (<10 ml) de sangue / fluídos corporais: 
(1) Opción 1: As verteduras deben cubrirse con toallitas desinfectantes que conteñan cloro (que conteñan 5000 mg / L de cloro efectivo) e eliminaranse coidadosamente; entón as superficies do obxecto deben limparse dúas veces con toallitas desinfectantes que conteñan cloro (que conteñan 500 mg / L de cloro efectivo); 
(2) Opción 2: elimine coidadosamente as verteduras con materiais absorbentes desbotables como gasas, toallitas, etc., que se empaparon nunha solución desinfectante con cloro de 5000 mg / L.

3.2 Para derrames dun gran volume (> 1 O ml) de sangue e fluídos corporais: 
(1) En primeiro lugar, coloque sinais para indicar a presenza dunha vertedura; 
(2) Realice os procedementos de eliminación segundo a opción 1 ou 2 que se describe a continuación: 
① Opción 1: absorber os fluídos derramados durante 30 minutos cunha toalla absorbente limpa (que contén ácido peroxiacético que pode absorber ata 1 L de líquido por toalla) e despois limpar a zona contaminada despois de eliminar os contaminantes. 

②Opción 2: Cubra completamente o vertido con po desinfectante ou lixivia en po que conteña ingredientes que absorben a auga ou cóbrano completamente con materiais desbotables que absorben a auga e despois bote unha cantidade suficiente de 10,000 mg / L de desinfectante que conteña cloro sobre o material que absorbe a auga ( ou cubra cunha toalla seca que será obxecto de desinfección de alto nivel). Deixar polo menos 30 minutos antes de eliminar coidadosamente o derrame. 
(3) A materia fecal, as secrecións, o vómito, etc. dos pacientes recolleranse en envases especiais e desinfectaranse durante 2 horas cun desinfectante de 20,000 mg / L que conteña cloro cunha proporción de derrame / desinfectante de 1: 2. 
(4) Despois de eliminar os verquidos, desinfecta as superficies do ambiente ou obxectos contaminados. 
(5) Os recipientes que conteñen os contaminantes pódense empapar e desinfectar con 5,000 mg / L de desinfectante activo que conteña cloro durante 30 minutos e despois limparse. 
(6) Os contaminantes recollidos deben eliminarse como residuos médicos. 
(7) Os artigos usados ​​deben colocarse en bolsas de residuos médicos de dobre capa e eliminalos como residuos médicos.

4. Desinfección de dispositivos médicos reutilizables relacionados co COVID-19
4.1 Desinfección do respirador eléctrico purificador de aire

Nota: Os procedementos de desinfección para campás de protección descritos anteriormente son só para campás de protección reutilizables (excluíndo campos de protección desbotables).

4.2 Procedementos de limpeza e desinfección para endoscopia dixestiva e broncofibroscopia 
(1) Empape o endoscopio e as válvulas reutilizables en ácido peroxiacético ao 0.23% (confirme a concentración do desinfectante antes de usar para asegurarse de que será eficaz); 
(2) Conecte a liña de perfusión de cada canle do endoscopio, inxecte líquido de ácido peroxiacético ao 0.23% cunha liña de xeringa de 50 ml ata que estea completamente cheo e agarde 5 minutos; 
(3) Separe a liña de perfusión e lave cada cavidade e válvula do endoscopio cun cepillo de limpeza especial desbotable; 
(4) Coloque as válvulas nun oscilador de ultrasóns que conteña encima para oscilalo. Conecta a liña de perfusión de cada canle co endoscopio. Inxecte ácido peroxiacético ao 0.23% na liña cunha xiringa de 50 ml e lave a liña continuamente durante 5 minutos. Inxectar aire para secalo durante 1 minuto; 
(5) Inxecte auga limpa na liña cunha xiringa de 50 ml e lave a liña continuamente durante 3 minutos. Inxectar aire para secalo durante 1 minuto; 
(6) Realice unha proba de fugas no endoscopio; 
(7) Pon unha máquina de lavado e desinfección endoscópica automática. Establecer un alto nivel de desinfección para o tratamento; 
(8) Enviar os dispositivos ao centro de subministración de desinfección para que sexan esterilizados con óxido de etileno. 

4.3 Tratamento previo doutros dispositivos médicos reutilizables 
(1) Se non hai contaminantes visibles, empape o dispositivo con 1 ooo mg / l de desinfectante que conteña cloro durante polo menos 30 minutos; 
(2) Se hai contaminantes visibles, empape o dispositivo con 5000 mg / l de desinfectante que conteña cloro durante polo menos 30 minutos; 
(3) Despois de secar, empacar e encerrar completamente os dispositivos e envialos ao centro de subministración de desinfección.

5. Procedementos de desinfección de tecidos infecciosos de pacientes sospeitosos ou confirmados 
5.1 Tecidos infecciosos 
(1) Roupa, sabas de cama, fundas e fundas de almofada usadas polos pacientes; 
(2) Cortinas de cama de área de garda; 
(3) Toallas de chan usadas para a limpeza ambiental. 

5.2 Métodos de recollida 
(1) En primeiro lugar, empaqueta os tecidos nunha bolsa de plástico soluble en auga desbotable e sela a bolsa con ataduras de cables; 
(2) Despois, empaqueta esta bolsa noutra bolsa de plástico, sela a bolsa con ataduras de cable ao xeito de pescozo de ganso; 
(3) Por último, empaquete a bolsa de plástico nunha bolsa de tecido amarelo e selle a bolsa con ataduras para cables; 
(4) Achegue unha etiqueta especial de infección e o nome do departamento. Envía a bolsa ao lavadoiro. 

5.3 Almacenamento e lavado 
(1) Os tecidos infecciosos deben separarse doutros tecidos infecciosos (non COVID-19) e lavarse nunha lavadora dedicada; 
(2) Lavar e desinfectar estes tecidos con desinfectante que conteña cloro a 90 ° C durante polo menos 30 minutos. 

5.4 Desinfección de ferramentas de transporte 
(1) As ferramentas especiais de transporte deben empregarse específicamente para transportar tecidos infecciosos; 
(2) As ferramentas desinfectaranse inmediatamente cada vez que se usen para o transporte de tecidos infecciosos; 
(3) As ferramentas de transporte deben limparse con desinfectante que conteña cloro (con 1000 mg / L de cloro activo). Deixe o desinfectante 30 minutos antes de limpar as ferramentas con auga limpa.

6. Procedementos de eliminación de residuos médicos relacionados co COVID-19 
（1） Todos os residuos xerados de pacientes sospeitosos ou confirmados eliminaranse como residuos médicos; 
(2) Poña os residuos médicos nunha bolsa de residuos médicos de dobre capa, selle a bolsa con ataduras de cable de coello de cisne e rocíe a bolsa con 1000 mg / L de desinfectante que conteña cloro; 
(3) Coloque obxectos punzantes nunha caixa especial de plástico, selle a caixa e rocíe a caixa con 1 ooo mg / L de desinfectante que conteña cloro; 
(4) Poña os residuos embolsados ​​nunha caixa de transferencia de residuos médicos, coloque unha etiqueta especial de infección, encerra completamente a caixa e transfíraa; 
(5) Transferir os residuos a un punto de almacenamento temporal de residuos médicos ao longo dunha ruta especificada nun punto de tempo fixo e almacenalos por separado nun lugar fixo; 
(6) Os residuos médicos serán recollidos e eliminados por un provedor autorizado de eliminación de residuos médicos.

7. Procedementos para tomar medidas correctoras contra a exposición profesional a COVID-19

(1) Exposición da pel: a pel está directamente contaminada por unha gran cantidade de fluídos corporais visibles, sangue, secrecións ou materia fecal do paciente. 
(2) Exposición á membrana mucosa: as membranas mucosas, como os ollos e as vías respiratorias, están directamente contaminadas por fluídos corporais visibles, sangue, secrecións ou materia fecal do paciente. 
(3) Lesión por obxectos afiados: perforación do corpo por obxectos punzantes que estaban directamente expostos aos fluídos corporais, sangue, secrecións ou materias fecais do paciente. 
(4) Exposición directa das vías respiratorias: caer dunha máscara, expor a boca ou o nariz a un paciente confirmado (a 1 mitra de distancia) que non leva máscara.

8. Operacións cirúrxicas para pacientes sospeitosos ou confirmados 
8.1 Requisitos para salas de operacións e EPI do persoal 
(1) Organice ao paciente nun quirófano a presión negativa. Verifique a temperatura, a humidade e a presión do aire na sala de operacións; 
(2) Prepare todos os elementos necesarios para a operación e use elementos cirúrxicos desbotables se é posible; 
(3) Todo o persoal cirúrxico (incluídos cirurxiáns, anestesiólogos, enfermeiros que se lavan as mans e enfermeiros cargados no quirófano) deberían poñer o EPI na sala tampón antes de entrar no quirófano. , lentes médicos, roupa de protección médica, fundas para botas, luvas de látex e respirador eléctrico purificador de aire; 
(4) Os cirurxiáns e as enfermeiras que se lavan as mans deben levar roupa estéril desbotable e luvas estériles ademais do EPI como se mencionou anteriormente; 
(5) Os pacientes deben levar gorras desbotables e máscaras cirúrxicas desbotables segundo a súa situación; 
(6) As enfermeiras encargadas da sala de amortecemento son as encargadas de entregar os elementos desde a zona de amortecemento ao quirófano de presión negativa; 
(7) Durante a operación, a sala tampón e a sala de operacións estarán ben pechadas e a operación só debe realizarse se a sala de operacións está baixo presión negativa; 
(8) O persoal irrelevante quedará excluído da entrada no quirófano.

8.2 Procedementos para a desinfección final 
(1) Os residuos médicos eliminaranse como residuos médicos relacionados co COVID-19; 
(2) Os dispositivos médicos reutilizables desinfectaranse segundo os procedementos de desinfección dos dispositivos médicos reutilizables relacionados co SARS-CoV-2; 
(3) Os tecidos médicos desinfectaranse e eliminaranse segundo os procedementos de desinfección dos tecidos infecciosos relacionados co SARS-CoV-2; 
(4) Superficies de obxectos (instrumentos e dispositivos incluíndo mesa de dispositivos, mesa de operacións, cama de operacións, etc.); 
① Os contaminantes visibles de sangue / fluídos corporais eliminaranse completamente antes da desinfección (manipularanse de acordo cos procedementos de eliminación de derrames de sangue e fluídos corporais). ② Todas as superficies limparanse cun desinfectante que conteña 1000 mg / L de cloro activo e deixaranse reposar 30 minutos co desinfectante. 
(5) Pisos e muros: 
① Os contaminantes visibles de sangue / fluídos corporais eliminaranse completamente antes da desinfección (manipularanse de acordo cos procedementos de eliminación de derrames de sangue e fluídos corporais). 
② Limpáranse todas as superficies cun desinfectante que conteña 1000 mg / L de cloro activo e déixase repousar durante 30 minutos co desinfectante. 
(6) Aire interior: apague a unidade de filtro do ventilador (FFU). Desinfectar o aire por irradiación mediante lámpada ultravioleta durante polo menos 1 hora. Acende o FFU para purificar o aire automaticamente polo menos durante 2 horas. 

9. Procedementos para o tratamento dos corpos dos pacientes sospeitosos ou confirmados falecidos 
(1) EPI do persoal: o persoal debe asegurarse de estar completamente protexido usando roupa de traballo, gorras cirúrxicas desbotables, luvas desbotables e luvas de goma grosas con manga longa, roupa de protección médica desbotable, máscaras médicas de protección (N95) ou respiradores eléctricos purificadores de aire (PAPR), protectores faciais de protección, zapatos de traballo ou botas de goma, fundas de botas impermeables, delantais impermeables ou batas de illamento impermeables, etc. 
(2) Coidado do cadáver: Enche todas as aberturas ou feridas que poida ter o paciente, como boca, nariz, orellas, ano e traqueotomía, empregando algodóns ou gasas mergulladas nun desinfectante con cloro de 3000-5000 mg / L ou 0.5%. ácido peroxiacético. 
(3) Envolvemento: envolve o cadáver cunha folla de tea de dobre capa empapada de desinfectante e empaquétaa nunha folla de envoltura de cadáver pechada e impermeable con dobre capa empapada de desinfectante que conteña cloro. 
(4) O persoal será trasladado polo persoal do departamento de illamento do hospital a través da área contaminada ao ascensor especial, fóra do pupilo e logo transportado directamente a un lugar especificado para a súa incineración por un vehículo especial canto antes.
(5) Desinfección final: realice a desinfección final da sala e do ascensor.

V. Soporte dixital para a prevención e control de epidemias
1. Reducir o risco de infección cruzada cando os pacientes buscan asistencia médica 
(1) Guiar ao público para que poida acceder a servizos non emerxentes como o tratamento de enfermidades crónicas en liña para diminuír o número de visitantes nos establecementos sanitarios. Facelo minimiza o risco de infección cruzada. 
(2) Os pacientes que deben visitar as instalacións sanitarias deben concertar unha cita por outros medios, incluído un portal de Internet, que proporciona a orientación necesaria no transporte, estacionamento, hora de chegada, medidas de protección, información de triage, navegación interior, etc. pacientes con antelación para mellorar a eficiencia do diagnóstico e tratamento e limitar a duración da visita do paciente. 
(3) Animar aos pacientes a aproveitar ao máximo os dispositivos dixitais de autoservizo para evitar o contacto con outras persoas para reducir o risco de infeccións cruzadas. 

2. Menor intensidade de traballo e risco de infección do persoal médico 
(1) Recopilar coñecemento e experiencia compartidos de expertos a través de consultas remotas e equipo multidisciplinar (MDT) para ofrecer a terapéutica óptima para casos difíciles e complicados. 
(2) Realice roldas móbiles e remotas para reducir os riscos de exposición innecesarios e a intensidade do traballo do persoal médico ao aforrar subministracións de protección. 
(3) Acceda ás últimas condicións de saúde dos pacientes de forma electrónica a través de códigos QR sanitarios (nota: todos deben obter un código VERDE a través do sistema QR de saúde para viaxar pola cidade) e cuestionarios epidemiolóxicos en liña con antelación para proporcionar orientación de triaxe aos pacientes. , especialmente aqueles con febre ou casos sospeitosos, evitando ao mesmo tempo o risco de infección. 
(4) Os rexistros electrónicos de saúde de pacientes en clínicas de febre e o sistema de imaxe CT Al para C0VID-19 poden axudar a reducir a intensidade do traballo, identificar rapidamente os casos moi sospeitosos e evitar os diagnósticos perdidos. 

3. Resposta rápida ás necesidades de emerxencia de contención do COVID-19 
(1) Os recursos dixitais básicos requiridos por un sistema hospitalario baseado na nube permiten o uso inmediato dos sistemas de información necesarios para a resposta de emerxencia á epidemia, como os sistemas dixitais equipados para clínicas de febre recentemente creadas, salas de observación da febre e salas de illamento. 
(2) Utilice o sistema de información hospitalario baseado no marco da infraestrutura de Internet para realizar adestramento en liña para os traballadores sanitarios e un sistema de despregue cun só clic e para facilitar a operación e apoiar aos enxeñeiros para realizar mantemento remoto e actualización de novas funcións para atención médica.

[FAHZU lnternert + Hospital - Un modelo para a asistencia sanitaria en liña] 
Dende o estalido de COVID 19, o hospital FAHZU Internet + cambiou rapidamente para ofrecer asistencia sanitaria en liña a través da plataforma médica en liña de Zhejiang con consulta gratuíta 24 horas, proporcionando servizo de telemedicina a pacientes en China e incluso en todo o mundo. Os pacientes teñen acceso aos servizos médicos de primeira orde de FAHZU na casa, o que reduce as posibilidades de transmisión e infección cruzada como resultado das súas visitas ao hospital. A partir do 14 de marzo, máis de 10,000 persoas utilizaron o servizo en liña FAHZU Internet + Hospital. 

• Instrucións para a plataforma médica en liña de Zhejiang: 
① Descarga a aplicación Alipay; 
② Abre Alipay (versión China) e busca a "Plataforma médica en liña provincial de Zhejiang"; 
③ Escolla un hospital (O primeiro hospital afiliado, Facultade de Medicina da Universidade de Zhejiang); 
④ Envía a túa pregunta e agarda a resposta dun médico; 
⑤ Aparecerá unha notificación cando o médico responda. A continuación, abre Ali pay e fai clic en Amigos; 
⑥ Fai clic en Plataforma médica en liña de Zhejiang para ver máis detalles e comezar a túa consulta. 

[Establecemento da plataforma de comunicación de expertos médicos internacionais do primeiro hospital afiliado, escola de medicina da Universidade de Zhejiang l Debido á propagación da epidemia COVID-19, o primeiro hospital afiliado, a facultade de medicina da Universidade de Zhejiang (FAHZU) e Alibaba estableceron conxuntamente Plataforma de comunicación de expertos médicos de FAHZU co obxectivo de mellorar a calidade da atención e do tratamento e promover a compartición de recursos de información globais. A plataforma permite aos expertos médicos de todo o mundo conectarse e compartir a súa inestimable experiencia na loita contra COVID-19 a través da mensaxería instantánea con tradución en tempo real, videoconferencia remota, etc. 

• Instrucións sobre a plataforma de comunicación de expertos médicos internacionais do primeiro hospital afiliado da Facultade de Medicina da Universidade de Zhejiang 
① Visita www.dingtalk.com/en para descargar a aplicación DingTalk. 
② Rexístrate coa túa información persoal (nome e número de teléfono) e inicia sesión. 
③ Solicite unirse á Plataforma de comunicación de expertos médicos internacionais de FAHZU: Método 1: únase por código de equipo. Selecciona "Contactos"> "Únete ao equipo"> "Únete ao código do equipo" e despois introduce o ID de entrada: 'YQDKl 170'. Método 2: únete escaneando o código QR da plataforma de comunicación de expertos médicos internacionais de FAHZU. 
④ Encha a túa información para unirte. Introduza o seu nome, país e institución médica. 
⑤ Únete ao chat de grupo FAHZU despois de que o min de anuncio sexa aprobado. 
⑥ Despois de unirse ao chat de grupo, o persoal médico pode enviar mensaxes instantáneas axudadas por tradución de Al, recibir vídeo remoto e acceder a pautas de tratamento médico.

I.Xestión personalizada, colaborativa e multidisciplinar

FAHZU é un hospital designado para pacientes con COVID-19, especialmente individuos graves e con enfermidades críticas cuxa condición cambia rapidamente, a miúdo con múltiples órganos infectados e que requiren o apoio do equipo multidisciplinar (MDT). Dende o brote, FAHZU creou un equipo de expertos composto por médicos dos departamentos de enfermidades infecciosas, medicina respiratoria, UCI, medicina de laboratorio, radioloxía, ultrasonido, farmacia, medicina tradicional chinesa, psicoloxía, terapia respiratoria, rehabilitación, nutrición, enfermaría, etc. Estableceuse un completo mecanismo de diagnóstico e tratamento multidisciplinar no que os médicos dentro e fóra das salas de illamento poden discutir as condicións dos pacientes todos os días a través de videoconferencia. Isto permítelles determinar estratexias de tratamento científicas, integradas e personalizadas para todos os pacientes graves e con enfermidades críticas.

A boa toma de decisións é a clave para o debate sobre MDT. Durante a discusión, expertos de diferentes departamentos céntranse en cuestións dos seus campos especializados, así como en cuestións críticas para o diagnóstico e o tratamento. A solución de tratamento final é determinada por expertos experimentados a través de varias discusións sobre diferentes opinións e consellos.

A análise sistemática está no núcleo da discusión sobre MDT. Os pacientes anciáns con condicións de saúde subxacentes son propensos a enfermar de forma crítica. Mentres se supervisa atentamente a progresión do COVID-19, o estado básico do paciente, as complicacións e os resultados do exame diario deben analizarse de xeito exhaustivo para ver como progresará a enfermidade. É necesario intervir con antelación para evitar que a enfermidade se deteriore e tomar medidas proactivas como antivirais, osixenoterapia e apoio nutricional.

O obxectivo da discusión sobre MDT é lograr un tratamento personalizado. O plan de tratamento debe axustarse a cada persoa ao considerar as diferenzas entre individuos, cursos de enfermidade e tipos de pacientes.

A nosa experiencia é que a colaboración MDT pode mellorar moito a eficacia do diagnóstico e tratamento do COVID-19.

 

II.Etioloxía e indicadores de inflamación

1. Detección de ácido nucleico SARS-CoV-2

1.1 Recollida de exemplares Os exemplares apropiados, os métodos de recollida e o tempo de recollida son importantes para mellorar a sensibilidade de detección. Entre os tipos de exemplares inclúense: exemplares de vías respiratorias superiores (hisopas farínxeas, hisopas nasais, secrecións nasofarínxeas), exemplares de vías respiratorias inferiores (esputo, secrecións das vías respiratorias, fluído de lavado bronchoalveolar), sangue, feces, ouriños e conxuntiva [secrecións. O esputo e outros exemplares das vías respiratorias inferiores teñen unha alta taxa positiva de ácidos nucleicos e débense recoller preferentemente. O SARS-CoV-2 prolifera preferentemente nas células alveolares tipo II (AT2) e o pico de derramamento viral aparece de 3 a 5 días despois do inicio da enfermidade. Polo tanto, se a proba de ácido nucleico é negativa ao comezo, as mostras deben seguir recolléndose e probándose nos días seguintes.

1.2 Detección de ácido nucleico As probas de ácido nucleico son o método preferido para diagnosticar a infección por SARS-CoV-2. O proceso de proba segundo as instrucións do kit é o seguinte: Os exemplares son pre-procesados ​​e o virus é lisado para extraer ácidos nucleicos. Os tres xenes específicos de SARS-CoV-2, a saber, o marco de lectura aberto la / b (ORFla / b), a proteína nucleocápsida (N) e a proteína de envoltura (E), son entón amplificados por tecnoloxía PCR cuantitativa en tempo real. Os xenes amplificados son detectados por intensidade de fluorescencia. Os criterios de resultados positivos do ácido nucleico son: o xene ORFla / b é positivo e / ou o xene N / o xene E son positivos. A detección combinada de ácidos nucleicos de múltiples tipos de exemplares pode mellorar a precisión do diagnóstico. Entre os pacientes con ácido nucleico positivo confirmado nas vías respiratorias, aproximadamente o 30% - 40% destes pacientes detectaron ácido nucleico vírico no sangue e aproximadamente o 50% - 60% dos pacientes detectaron ácido nucleico vírico nas feces. Non obstante, a taxa positiva de probas de ácido nucleico en mostras de ouriños é bastante baixa. As probas combinadas con exemplares de vías respiratorias, feces, sangue e outros tipos de exemplares son útiles para mellorar a sensibilidade diagnóstica dos casos sospeitosos, controlar a eficacia do tratamento e xestionar as medidas de illamento post-descarga.

 

2. Illamento e cultivo de virus O cultivo de virus debe realizarse nun laboratorio cun nivel de bioseguridade 3 cualificado (BSL-3). O proceso descríbese brevemente do seguinte xeito: obtéñense mostras frescas de esputo, feces, etc. do paciente e inocúlanse sobre células Vero-E6 para o cultivo de virus. O efecto citopático (CPE) obsérvase despois de 96 horas. A detección de ácido nucleico vírico no medio de cultivo indica un cultivo exitoso. Medición do título de virus: despois de diluír a concentración de stock de virus nun factor de 10 en serie, o TCIDS0 determínase polo método microcitopático. Se non, a viabilidade viral determínase mediante a unidade formadora de placa (PFU).

 

3. Detección de anticorpos séricos

Os anticorpos específicos prodúcense despois da infección por SARS-CoV-2. Os métodos de determinación de anticorpos séricos inclúen inmunocromatografía de ouro coloidal, ELISA, inmunoensaios de quimioluminiscencia, etc. Pódese utilizar como criterio diagnóstico para os sospeitosos un lgM específico do soro positivo ou un título de anticorpo lgG específico na fase de recuperación ~ 4 veces superior ao da fase aguda. pacientes con detección de ácidos nucleicos negativos. Durante o seguimento do seguimento, lgM é detectable 10 días despois do inicio dos síntomas e lgG é detectable 12 días despois do inicio dos síntomas. A carga viral diminúe gradualmente co aumento dos niveis de anticorpos séricos.

 

4. Indicadores de detección de resposta inflamatoria Recoméndase realizar probas de (proteína reactiva, procalcitonina, ferritina, dimer, total e subpoboacións de linfocitos, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-a, INF -e outros indicadores de inflamación e estado inmunitario, que poden axudar a avaliar o progreso clínico, alertar tendencias graves e críticas e proporcionar unha base para a formulación de estratexias de tratamento. A maioría dos pacientes con C0VID-19 teñen un nivel normal de procalcitonina cun aumento significativo niveis de proteína (-reactiva. Un nivel de proteína reactivo (rápido e significativamente elevado) indica unha posibilidade de infección secundaria. • Os niveis máis baixos son significativamente elevados en casos graves, o que é un factor de risco potencial para un prognóstico deficiente. Pacientes cun baixo total o número de linfocitos ao comezo da enfermidade ten un prognóstico deficiente. Os pacientes graves teñen un número progresivamente diminuído de linfocitos no sangue periférico. Os niveis de expresión de IL-6 e IL-10 i n os pacientes graves aumentan moito. O seguimento dos niveis de IL-6 e IL-10 é útil para avaliar o risco de progresión a unha enfermidade grave.

 

5. Detección de infeccións bacterianas ou fúngicas secundarias Os pacientes graves e críticos son vulnerables a infeccións bacterianas ou micóticas secundarias. Os exemplares cualificados deben recollerse no lugar da infección para o cultivo de bacterias ou fungos. Se se sospeita que hai infección pulmonar secundaria, deberíanse recoller para cultivar esputos tos desde o fondo nos pulmóns, aspirados traqueales, fluído de lavado bronchoalveolar e cepillos. Deberá realizarse un hemocultivo oportuno en pacientes con febre alta. Os hemocultivos extraídos de vena ou catéteres periféricos deberían realizarse en pacientes con sospeita de sepsis que tiñan un catéter interno. Recoméndase que fagan a proba de sangue sanguíneo e a proba de GM polo menos dúas veces por semana ademais do cultivo de fungos.

 

6. Seguridade no laboratorio As medidas de protección contra a bioseguridade deben determinarse en función dos diferentes niveis de risco do proceso experimental. A protección persoal debe tomarse de acordo cos requisitos de laboratorio BSL-3 para a recollida de mostras das vías respiratorias, a detección de ácidos nucleicos e as operacións de cultivo de virus. A protección persoal segundo o requisito de protección de laboratorio BSL-2 debe realizarse para probas bioquímicas, inmunolóxicas e outras probas de laboratorio de rutina. Os exemplares deben transportarse en tanques e caixas de transporte especiais que cumpran os requisitos de bioseguridade. Todos os residuos do laboratorio deben ser estritamente autoclavados.

 

Descubrimentos por imaxe de pacientes COVID-19 

A imaxe torácica ten un gran valor no diagnóstico de C0VID-19, na monitorización da eficacia terapéutica e na avaliación da alta do paciente. É moi preferible realizar un TC de alta resolución. Os raios X portátiles son útiles para pacientes con enfermidades críticas que están inmóbiles. A TC para a avaliación inicial de pacientes con C0VID-19 normalmente realízase o día do ingreso ou, se non se alcanza a eficacia terapéutica ideal, pódese volver realizar despois de 2 a 3 días. Se os síntomas son estables ou mellorados despois do tratamento, a tomografía computarizada no tórax pode revisarse despois de 5 a 7 días. Recoméndase raios X portátiles de rutina diaria para pacientes con enfermidades críticas.

 

C0VID-19 na fase inicial adoita presentar sombras irregulares multifocais ou opacidades de vidro moído situadas na periferia pulmonar, na zona subpleural e nos dous lóbulos inferiores nas tomografía computarizada do tórax. O eixo longo da lesión é maioritariamente paralelo á pleura. Engrosamento de tabiques interlobulares I e espesamento intersticial intralobular, que se amosan como reticulación subpleural, é dicir, un patrón de "pavimentación tola", obsérvase nalgunhas opacidades de vidro moído. Un pequeno número de casos pode mostrar lesións solitarias, locais ou lesións nodulares / irregulares distribuídas de xeito consistente co bronquio con cambios de opacidades de vidro moído periférico. A progresión da enfermidade ocorre principalmente no transcurso de 7-10 días, cunha densidade aumentada e aumentada das lesións en comparación con imaxes anteriores e lesións consolidadas con signo de broncograma aéreo. Os casos críticos poden mostrar unha consolidación expandida, con toda a densidade pulmonar que mostra unha opacidade maior, ás veces coñecida como "pulmón branco". Despois de aliviar a condición, as opacidades do vidro moído pódense absorber completamente e algunhas lesións de consolidación deixarán raias fibróticas ou reticulación subpleural. Os pacientes con afectación lobular múltiple, especialmente aqueles con lesións expandidas, deben observarse para a exacerbación da enfermidade. Aqueles con manifestacións pulmonares típicas de TC deben illarse e someterse a probas continuas de ácido nucleico aínda que a proba de ácido nucleico de SAR-CoV-2 sexa negativa.

Características CT típicas de C0VID-19: 
Figura 1, Figura 2: opacidades de vidro moído irregulares; 
Figura 3: nódulos e exsudación irregular; 
Figura 4, Figura 5: lesións de consolidación multifocal; 
Figura 6: consolidación difusa, "pulmón branco".

IV. Aplicación da broncoscopia no diagnóstico e manexo de pacientes COVID-19

A broncoscopia flexible é versátil, fácil de usar e ben tolerada en pacientes con COVID-19 ventilados mecánicamente. Entre as súas aplicacións inclúense:

(1) A recollida de mostras respiratorias do tracto respiratorio inferior (é dicir, esputo, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar) para SARS-CoV-2 ou outros axentes patóxenos guía a selección de antimicrobianos adecuados, o que pode provocar beneficios clínicos. A nosa experiencia indica que as probas respiratorias inferiores son máis propensas a ser positivas para SAR-CoV-2 que as probas respiratorias superiores.
(2) Pódese usar para a localización do sitio de sangrado, cesamento da hemoptise, esputo ou eliminación de coágulos de sangue; se o lugar do sangrado identifícase mediante broncoscopia, pódese realizar a inxección local de solución salina fría, epinefrina, vasopresina ou fibrina, así como o tratamento con láser a través do broncoscopio.
(3) Axudar no establecemento de vías respiratorias artificiais; guía de intubación traqueal ou traqueotomía percutánea.
(4) Medicamentos como a infusión de a-interferón e N-acetilcisteína poden administrarse a través do broncoscopio. Vistas broncoscópicas de extensa mucosa bronquial [hiperemia, inchazo, secrecións parecidas a mucosidade no lumen e esputo xeloso que bloquea a vía aérea en pacientes con enfermidades críticas. (Figura 7).

V. Diagnóstico e clasificación clínica do COVID-19 
O diagnóstico precoz, o tratamento e o illamento deben levarse a cabo sempre que sexa posible. O seguimento dinámico da imaxe pulmonar, o índice de osixenación e os niveis de citocinas son útiles para a identificación precoz dos pacientes que poden converterse en casos graves e críticos. Un resultado positivo do ácido nucleico de SARS-CoV-2 é o estándar de ouro para o diagnóstico de COVID-19. Non obstante, considerando a posibilidade de falsos negativos na detección de ácidos nucleicos, os casos sospeitosos de manifestacións características nas tomografías poden tratarse como casos confirmados aínda que a proba de ácido nucleico sexa negativa. Nestes casos deberíanse realizar illamentos e probas continuas de múltiples exemplares.

Os criterios de diagnóstico seguen os protocolos para o diagnóstico e tratamento de CDVID-2019. Un caso confirmado baséase na historia epidemiolóxica (incluída a transmisión de grupos), manifestacións clínicas (febre e síntomas respiratorios), imaxes de pulmón e resultados da detección de ácido nucleico SARS-CoV-2 e anticorpos específicos do soro.

Clasificacións clínicas:
1. Casos leves 
Os síntomas clínicos son leves e non se poden atopar manifestacións de pneumonía na imaxe. 

2. Casos moderados Os pacientes teñen síntomas como febre e síntomas das vías respiratorias, etc. e pódense ver manifestacións de pneumonía na imaxe. e Casos graves Adultos que cumpren algún dos seguintes criterios: frecuencia respiratoria ≥30 respiracións / min; saturacións de osíxeno; O 93% en estado de repouso; presión arterial parcial de osíxeno (PaO,) / concentración de osíxeno (FiO,) ≥300 mm Hg. Os pacientes con> 50% de progresión das lesións en 24 a 48 horas en imaxes de pulmón deben ser tratados como casos graves. 

4. Casos críticos que cumpran algún dos seguintes criterios: aparición de insuficiencia respiratoria que precisa ventilación mecánica; presenza de choque; outra insuficiencia de órganos que require control e tratamento na UCI. Os casos críticos divídense ademais en etapas iniciais, medias e tardías segundo o índice de osixenación e o cumprimento do sistema respiratorio.
 • Etapa inicial: 100 mmHg <índice de osixenación ≤ 150 mmHg, cumprimento do sistema respiratorio ≥30mL / cmH, O; sen fallo de órgano que non sexa os pulmóns. O paciente ten unha gran oportunidade de recuperación mediante un antiviral activo, unha tormenta anti-citoquinas e un tratamento de apoio.
• Etapa media: 60 mmHg <índice de osixenación ≤lOO mmHg; 30 mL / cmH, O> cumprimento do sistema respiratorio ≥l 5 mL / cmH, O; pode ser complicado por outra disfunción leve ou moderada doutros órganos.
• Fase tardía: índice de osixenación s≤ 60 mmHg; cumprimento do sistema respiratorio ＜ 15 mL / cmH, O; consolidación difusa de ambos pulmóns que require o uso de ECMO; ou fracaso doutros órganos vitais. O risco de mortalidade aumenta significativamente.

VI. Tratamento antiviral para a eliminación puntual de patóxenos
Un tratamento antiviral precoz pode reducir a incidencia de casos graves e críticos. Aínda que non hai evidencia clínica de medicamentos antivirais eficaces, actualmente as estratexias antivirais baseadas nas características do SAR-CoV-2 son adoptadas segundo os Protocolos para o diagnóstico e tratamento do COVID-19: prevención, control, diagnóstico e manexo.

1. Tratamento antiviral 
En FAHZU aplicouse como réxime básico lopinavir / ritonavir (2 cápsulas, po q12h} combinado con arbidol (200 mg po ql 2h). Dende a experiencia de tratamento de 49 pacientes no noso hospital, o tempo medio para acadar o ácido nucleico viral negativo a proba por primeira vez foi de 12 días (95% Cl: 8-15 días). A duración do resultado da proba de ácido nucleico negativo (negativo máis de 2 veces consecutivas con intervalo ≥24h) foi de 13.5 días (95% Cl: 9.5 - 17.5 días).

Se o réxime básico non é eficaz, pódese usar fosfato de cloroquina en adultos de entre 18 e 65 anos (peso
≤so kg: oferta 500 mg; peso≤50 kg: oferta de 500 mg durante os dous primeiros días, 500 mg qd durante os cinco días seguintes).

Recoméndase a nebulización do interferón nos protocolos para o diagnóstico e tratamento de COVID-19. Recomendamos que se realice en estacións de presión negativa en lugar de salas xerais debido á posibilidade de transmisión de aerosoles.

Darunavir / cobicistat ten algún grao de actividade antiviral na proba de supresión viral in vitro, baseada na experiencia de tratamento dos pacientes con sida, e os efectos adversos son relativamente leves. Para pacientes intolerantes ao lopinavir / ritonavir, darunavir / cobicistat (1 comprimido qd) ou favipiravir (dose inicial de 1600 mg seguida de 600 mg tid) é unha opción alternativa despois da revisión ética. Non se recomenda o uso simultáneo de tres ou máis fármacos antivirais.

2. Curso de tratamento 
O curso de tratamento do fosfato cloroquina non debe ser superior a 7 días. O curso de tratamento doutros réximes non se determinou e normalmente son arredor de dúas semanas. Os fármacos antivirais deben deterse se os resultados das probas de ácido nucleico de mostras de esputo seguen en negativo durante máis de 2 veces.

VII. Tratamento anti-choque e anti-hipoxemia 
Durante a evolución do estadio grave a gravemente grave, os pacientes poden desenvolver hipoxemia grave, fervenza de citocinas e infeccións graves que poidan converterse en choque, trastornos de perfusión tisular e incluso múltiples fallos de órganos. O tratamento está dirixido á eliminación de incentivos e á recuperación de fluídos. O sistema artificial de apoio ao fígado (ALSS} e a purificación do sangue poden diminuír eficazmente os mediadores inflamatorios e a cascada de citocinas e evitar a incidencia de choque, hipoxemia e síndrome de angustia respiratoria.

1. Uso de glucocorticoides cando é necesario 
Debe considerarse o uso axeitado e a curto prazo de corticoides para inhibir a fervenza de citocinas e para previr a progresión da enfermidade para pacientes con pneumonía severa COVID-19 o máis pronto posible. Non obstante, débese evitar unha alta dose de glucocorticoides debido a sucesos e complicacións adversas. 
1.1 Indicación para corticoides 
① para aqueles en estadio grave e enfermo crítico
② para aqueles con febre alta persistente (temperatura superior a 39 ° C};
③ para aqueles cuxa tomografía computarizada (TC) demostrou unha atenuación parcial do vidro ou está implicada máis do 30% da superficie dos pulmóns;
④ para aqueles cuxa TC demostrou unha progresión rápida (máis dun 50% da superficie implicada en imaxes de TC pulmonar dentro de 48 horas); 
⑤ para aqueles cuxa IL-6 está superior a 5 ULN.

1.2 Aplicación de corticosteroides 
Recoméndase a metilprednisolona de rutina inicial a unha dose de 0.75-1.5 mg / kg por vía intravenosa unha vez ao día (case 40 mg unha ou dúas veces ao día). Non obstante, a metilprednisolona a unha dose de 40 mg ql2h pode considerarse para pacientes con caída da temperatura corporal ou para pacientes con citoquinas aumentadas significativamente baixo doses rutineiras de esteroides. Mesmo a metilprednisolona a unha dose de 40 mg-80 mg ql2h pode considerarse para casos críticos. Supervise atentamente a temperatura corporal, a saturación de osíxeno no sangue, a rutina sanguínea, a proteína c-reactiva, as citocinas, o perfil bioquímico e o TC pulmonar cada 2 a 3 días durante o tratamento, se é necesario. A dosificación de metilprednisolona debe reducirse á metade cada 3 a 5 días se se melloran as condicións médicas dos pacientes, a temperatura corporal normalízase ou as lesións implicadas na TC se absorben significativamente. Recoméndase a metilprednisolona oral (Medrol) unha vez ao día cando a dose intravenosa redúcese a 20 mg por día. O curso de corticoides en non definido; algúns expertos suxeriron deixar o tratamento con corticosteroides cando os pacientes están case recuperados. 

1.3 Consideración especial durante o tratamento
① cribado de TB por T-SPOT ensaio, VHB e VHC por ensaio de anticorpos debe realizarse antes da terapia con corticosteroides; 
② Os inhibidores da bomba de protóns poden considerarse para evitar complicacións; 
③ A glicosa no sangue debe controlarse. A glicosa alta no sangue debe ser tratada con insulina cando sexa necesario; 
④ debe ser corrixido un potasio sérico baixo; 
⑤ A función hepática debe controlarse de preto; 
⑥ Pódese considerar a medicina herbal tradicional chinesa para pacientes que están suando; 
⑦ Os sedantes-hipnóticos pódense administrar temporalmente a pacientes con trastorno do sono.

2. Tratamento artificial do fígado para a supresión de fervenzas de citocina 
O sistema artificial de apoio ao fígado (ALSS) pode realizar intercambio de plasma, adsorción, perfusión e filtración de mediadores inflamatorios como endotoxinas e substancias metabólicas nocivas de pequeno ou medio peso molecular. Tamén pode proporcionar albúmina sérica, factores de coagulación, equilibrar o volume de fluído, electrólitos e relación ácido-base, e manifestar tormentas anti-citocina, choque, inflamación pulmonar, et al. Ao facelo, tamén pode axudar a mellorar varias funcións de órganos, incluído o fígado e o ril. Así, pode aumentar o éxito no tratamento e reducir a mortalidade de pacientes graves. 

2.1 Indicación para ALSS 
① o indicador inflamatorio no soro (como IL-6) aumenta o nivel de 5 ULN ou o aumento da taxa é ≥el tempo ao día; 
② área implicada de imaxes de radiografía CT ou raios X ≥10% progresión ao día; 
③ Para o tratamento de enfermidades subxacentes é necesario un sistema artificial de apoio ao fígado. Pacientes que reúnen G) + al, ou pacientes que están reunidos① + ②, ou pacientes que se atopan ③.

2.2 Contraindicacións Non hai contraindicación absoluta no tratamento de pacientes con enfermidade crítica. Non obstante, o ALSS debe evitarse nas seguintes situacións: 
① Enfermidade de hemorragia grave ou coagulación intravascular diseminada; 
② Aqueles que son altamente alérxicos a compoñentes do sangue ou medicamentos empregados no proceso de tratamento como plasma, heparina e protamina; 
③ Enfermidades cerebrovasculares agudas ou lesións graves na cabeza; 
④ Insuficiencia cardíaca crónica, clasificación funcional;; grao enfermidade;
⑤ Hipotensión e choque non controlados; 
⑥ Arritmia grave. 

Recoméndase intercambiar combinados con adsorción de plasma ou adsorción, perfusión e filtración de plasma dual de plasma segundo a situación dos pacientes. Hai que intercambiar 2000 ml de plasma cando se realice ALSS. Pódese atopar procedementos detallados de operación no Consenso de expertos sobre a aplicación dun sistema artificial de purificación de sangue do fígado no tratamento da neumonía coronavírica grave e grave. O ALSS reduce significativamente o tempo que os pacientes con enfermidade crítica permanecen na UCI no noso hospital. Normalmente, os niveis de citoquinas séricas como IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-a diminúen notablemente e a saturación de osíxeno é significativamente mellorada despois do ALSS.

3. Terapia con osíxeno para a hipoxemia 
A hipoxemia pode presentarse debido a alteracións das funcións respiratorias por COVID-19. O tratamento de suplementación de osíxeno pode corrixir a hipoxemia, aliviando os danos dos órganos secundarios causados ​​pola tensión respiratoria e a hipoxemia. 

3.1 Oxigenoterapia 
(1) Seguimento continuo da saturación de osíxeno durante a oxigenoterapia Algúns pacientes non necesariamente teñen funcións de osixenación alteradas ao comezo da infección, pero poden manifestar un deterioro rápido na osixenación co paso do tempo. Por iso, recoméndase un seguimento continuo da saturación de osíxeno, antes e durante a oxigenoterapia. 
(2) Oxigenoterapia o máis axiña posible Non é necesaria a terapia de osíxeno para pacientes con saturación de osíxeno (SpO2) superior ao 93% nin para pacientes sen síntomas evidentes de angustia respiratoria sen tratamento de osíxeno. A terapia de osíxeno recoméndase encarecidamente aos pacientes con síntomas de angustia respiratoria. Hai que ter en conta que algúns pacientes graves con PaO / FiO2 <300 non presentaban síntomas evidentes de angustia respiratoria. (3) Obxectivo do tratamento da osixenoterapia O obxectivo do tratamento da osixenoterapia é manter a saturación de osíxeno {SpO2) nun 93% -96% para pacientes sen enfermidade pulmonar crónica e nun 88% -92% para pacientes con insuficiencia respiratoria tipo II crónica . Especialmente, a concentración de osíxeno debe aumentarse ata o 92% -95% para pacientes cuxa SpO2 baixa por baixo do 85% frecuentemente durante as actividades diarias.


(4) Controlar a osixenoterapia PaO / FiO2 é un indicador sensible e preciso da función de osixenación. A estabilidade e monitorabilidade de FiO2 son moi importantes para pacientes con progresión da enfermidade e PaO / FiO2 inferior a 300 mmHg. O tratamento con osíxeno controlado é o tratamento preferido. Recoméndase a terapia de osíxeno de cánula nasal de alto fluxo (HFNC) para pacientes coas seguintes condicións: SpO2 <93%; PaO / FiO2 <300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); frecuencia respiratoria> 25 veces por min na cama; ou progresión notable na imaxe de raios X. Os pacientes deben levar unha máscara cirúrxica durante o tratamento con HFNC. O fluxo de aire da terapia de osíxeno HFNC debe comezar a un nivel baixo e aumentar gradualmente ata 40-60 L / min cando o PaO / FiO2 está entre 200-300 mm Hg para que os pacientes non sintan unha obviedade no peito e falta de aire. Debe administrarse inmediatamente un fluxo inicial de polo menos 60 L / min para pacientes con angustia respiratoria evidente. A intubación traqueal para os pacientes depende da progresión da enfermidade, o estado sistémico e a complicación dos pacientes para aqueles con situación estable pero cun índice de osixenación baixo (60%) terapia de osíxeno HFNC. Os pacientes maiores (> 60 anos) con máis complicacións ou PaO, / FiO, de menos de 200 mmHg deben ser tratados na UCI. 


3.2 Ventilación mecánica 
(1) A ventilación non invasiva (VNI) non se recomenda vivamente a VNI en pacientes con COVID-19 que fracasan no tratamento con HFNC. Algúns pacientes graves progresan cara a ARDS rapidamente. Unha presión de inflación excesiva pode causar distensión gástrica e intolerancia que contribúen á aspiración e empeoran a lesión pulmonar. Pódese controlar de preto o uso de NIV a curto prazo (menos de 2 horas) se o paciente ten insuficiencia cardíaca esquerda aguda, enfermidade pulmonar obstructiva crónica ou está inmune comprometido. A intubación debe realizarse o antes posible se non se observa mellora dos síntomas de dificultades respiratorias ou PaO / FiO2. Recoméndase NIV cun dobre circuíto. Debe instalarse un filtro antivirus entre a máscara e a válvula de espiración cando se aplica NIV cun só tubo. Deben escollerse máscaras axeitadas para reducir o risco de propagación de virus por fuga de aire. 
(2) Ventilación mecánica invasiva 
① Principios de ventilación mecánica invasiva en pacientes críticos É importante equilibrar as demandas de ventilación e osixenación e o risco de lesións pulmonares relacionadas coa ventilación mecánica no tratamento do COVID-19. 

• Axuste estritamente o volume das mareas a 4 - 8 ml / kg. En xeral, canto menor sexa o cumprimento pulmonar, menor será o volume de marea predefinido. 
• Manter a presión da plataforma <30 cmH, O (1 cmH, O = 0.098 kPa) e a presión motriz ＜ 15 cmH, O. 

• Establecer PEEP segundo o protocolo de ARDS. 

• Frecuencia de ventilación: 18-25 veces por minuto. Permítese hipercapnia moderada. 

• Administrar sedación, analgesia ou relaxante muscular se o volume das mareas, a presión da plataforma e a presión de conducción son demasiado altos.
② Recrutamento prolongado O recrutamento pulmonar mellora a distribución heteroxénea das lesións en pacientes con SDRA. Non obstante, pode producir complicacións respiratorias e circulatorias graves e, polo tanto, non se recomenda habitualmente a manobra de recrutamento pulmonar. A avaliación da expansibilidade pulmonar debe realizarse antes da aplicación. 
(3) Ventilación por posición propensa A maioría dos pacientes críticos con COVID-19 responden ben á ventilación propensa, cunha mellora rápida da osixenación e da mecánica pulmonar. Recoméndase a ventilación con tendencia como estratexia rutineira para pacientes con PaO / FiO2 <150 mmHg ou con manifestacións de imaxe evidentes sen contraindicacións. O tempo recomendado para a ventilación propensa é máis de 16 horas cada vez. A ventilación propensa pode cesar unha vez que o PaO / FiO2 sexa superior a 150 mm Hg durante máis de 4 horas en decúbito decúbito supino. Pódese intentar unha ventilación pronta mentres está esperto para pacientes que non foron intubados ou non presentan dificultades respiratorias evidentes pero con osixenación alterada ou teñen consolidación nas zonas pulmonares dependentes da gravidade nas imaxes pulmonares. Recoméndase procedementos de polo menos 4 horas cada vez. A posición propensa pódese considerar varias veces ao día segundo os efectos e a tolerancia. 
(4) Prevención de insuficiencia e aspiración O volume residual gástrico e a función gastrointestinal deben ser avaliados de xeito rutineiro. Recoméndase unha nutrición enteral axeitada o antes posible. Recoméndase a alimentación nasointestinal e a descompresión nasogástrica continua. Débese suspender a nutrición enteral e realizar a aspiración cunha xiringa de ml antes da transferencia. Se non existe ningunha contraindicación, recoméndase unha posición semi-sentada a 30 °. 
(5) Xestión de fluídos A carga excesiva de fluídos empeora a hipoxemia en pacientes con COVID-19. Para reducir o exsudado pulmonar e mellorar a osixenación, débese controlar estritamente a cantidade de fluído garantindo a perfusión do paciente. 
(6) Estratexias para previr a pneumonía asociada ao ventilador (VAP) As estratexias incluídas en VAP deben aplicarse estritamente: 
① Seleccionar o tipo de tubo endotraqueal adecuado; 
② Use un tubo endotraqueal con succión subglótica (unha vez cada 2 horas, aspirado con 20 ml de xeringa baleira cada vez); 
③ Coloque o tubo endotraqueal na posición correcta e na profundidade correcta, fíxelo correctamente e evite tirar;
④ Manter a presión do airbag a 30 - 35 cmH, O (1 cmH, O = 0.098 kPa) e controlar cada 4 horas; 
⑤ Supervisar a presión do airbag e tratar os condensados ​​de auga cando a posición cambie (dúas persoas cooperan para botar e verter os condensados ​​de auga nun recipiente tapado que conteña unha solución de cloro desinfectante prefabricada); xestionar as secrecións acumuladas no airbag; 
⑥ Limpar as secrecións da boca e do nariz oportunamente. 

(7) O destete de sedantes por ventilación redúcese e interrómpese antes de espertar cando o PaO2'FiO2 do paciente supera os 150 mmHg. A retirada da intubación debe realizarse o antes posible se se permite. HFNC ou NIV úsanse para apoio respiratorio secuencial despois da retirada.

IV.O uso racional dos antibióticos para previr a infección secundaria

COVID-19 é unha enfermidade da infección vírica, polo que non se recomenda a utilización de antibióticos para previr a infección bacteriana en pacientes leves ou comúns; debe usarse con coidado en pacientes graves en función das súas condicións. Os antibióticos pódense usar con discreción en pacientes que teñen as seguintes condicións: lesións pulmonares extensas; exceso de secrecións bronquiais; enfermidades crónicas das vías respiratorias con antecedentes de colonización de patóxenos no tracto respiratorio inferior; tomar glucocorticoides cunha dosificación ≥ 20 mg x 7d (en termos de prednisona). Entre as opcións dos antibióticos inclúense as quinolonas, as cefalotinas de segunda ou terceira xeración, os compostos inhibidores da ~ -lactamasa, etc. Os antibióticos como carbapenemas, compostos inhibidores da ~ -lactamase, linezolid e vancomicina poden usarse en pacientes críticos segundo os factores de risco individuais.

 

Os síntomas, signos e indicadores do paciente, como a rutina sanguínea, a proteína c-reactiva e a procalcitonina, deben ser monitorizados de preto durante o tratamento. Cando se detecta o cambio de condición do paciente, cómpre facer un xuízo clínico completo. Cando non se pode descartar a infección secundaria, cómpre recoller exemplares cualificados para probalos mediante preparación de frotis, cultivo, ácido nucleico, antíxeno e anticorpo, co fin de determinar o axente infeccioso canto antes. Os antibióticos pódense empirizar empiricamente nas seguintes condicións

① máis expectoración, cor de esputo máis escura, especialmente esputo de pus amarelo;

② o aumento da temperatura corporal que non se debe á exacerbación da enfermidade orixinal;

③ o marcado aumento de glóbulos brancos e / ou neutrófilos;

④ procalcitonina ≥ 0.5 ng / mL;

⑤ Exacerbación do índice de osixenación ou trastornos circulatorios que non son causados ​​pola infección vírica; e as outras condicións sospechosas causadas por infeccións de bacterias.

 

Algúns pacientes con COVID-19 corren o risco de infeccións fúngicas secundarias debido á inmunidade celular debilitada causada por infeccións virais, o uso de glicocorticoides e / ou antibióticos de amplo espectro. É necesario facer secrecións respiratorias deteccións microbiolóxicas como preparación de frotis e cultivo para pacientes con enfermidades críticas; e proporcionar oportuna glicosa D (proba G) e galactomanano (proba GM) de sangue ou fluído de lavado bronchoalveolar para os pacientes sospeitosos.

É necesario estar atentos ante posibles infeccións por candidose invasiva e terapia antifúngica. O fluconazol ou a equinocandina pódense usar nas seguintes condicións

① os pacientes reciben antibióticos de amplo espectro durante sete días ou máis

② os pacientes teñen nutrición parenteral;

③ os pacientes teñen exame ou tratamento invasivo;

④ os pacientes teñen cultivo de candida positivo na mostra obtida a partir de dúas partes do corpo ou máis;

⑤ os pacientes aumentaron significativamente os resultados da proba G.

É necesario estar atentos ante unha posible asperxilose pulmonar invasiva. Considérase que a terapia antifúngica como voriconazol, posaconazol ou equinocandina se usa nas seguintes condicións

①  os pacientes reciben glucocorticoide durante sete días ou máis

②  os pacientes teñen agranulocitose

③   os pacientes teñen enfermidade pulmonar obstructiva crónica e o cultivo de aspergilo é positivo no exemplar obtido da vía aérea

④   os pacientes aumentaron significativamente os resultados da proba GM.

 

V.          O equilibrio da microecoloxía intestinal e o apoio nutricional

 

Algúns pacientes con COVID-19 presentan síntomas gastrointestinais (como dor abdominal e diarrea) debido á infección viral directa da mucosa intestinal ou a medicamentos antivirais e antiinfecciosos. Informouse de que o equilibrio microecolóxico intestinal rompeu en pacientes con COVID-19, o que manifesta unha redución significativa dos probióticos intestinais como lactobacillus e bifidobacterium. O desequilibrio microecolóxico intestinal pode provocar translocación bacteriana e infección secundaria, polo que é importante manter o equilibrio da microecoloxía intestinal mediante un modulador microecolóxico e soporte nutricional.

 

1. Intervención microecolóxica

(1) A microecoloxía pode reducir a translocación bacteriana e a infección secundaria. Pode aumentar as bacterias intestinais dominantes, inhibir as bacterias nocivas intestinais, reducir a produción de toxinas e reducir a infección causada pola disbiosis da microflora intestinal.

(2) A microecoloxía pode mellorar os síntomas gastrointestinais dos pacientes. Pode reducir a auga nas feces, mellorar o carácter fecal e a frecuencia de defecación e reducir a diarrea inhibindo a atrofia da mucosa I intestinal.

(3) O hospital con recursos relevantes pode realizar análises de flora intestinal. Polo tanto, a alteración da flora intestinal pódese descubrir cedo segundo os resultados. Os antibióticos pódense axustar a tempo e pódense prescribir probióticos. Estes poden reducir as posibilidades de translocación bacteriana intestinal e infección derivada do intestino.

 (4) O apoio nutricional é un medio importante para manter o equilibrio microecolóxico intestinal. O apoio nutricional intestinal debe aplicarse oportunamente sobre a base de avaliacións eficaces de riscos nutricionais, funcións gastroentéricas e riscos por aspiración.

 

1.   Apoio nutricional

Os pacientes con COVID-19 graves e con enfermidades críticas que se atopan nun estado de estrés grave corren un alto risco nutricional. As avaliacións temperás do risco nutricional, as funcións gastrointestinais e os riscos por aspiración e o apoio nutricional enteral oportuno son importantes para o prognóstico do paciente.

(1) Prefírese a alimentación oral. A nutrición intestinal precoz pode proporcionar apoio nutricional, nutrir os intestinos, mellorar a barreira da mucosa I intestinal e a inmunidade intestinal e manter a microecoloxía intestinal.

(2) Ruta de nutrición enteral. Os pacientes graves e críticos adoitan ter danos gastrointestinais agudos, que se manifestan como distensión abdominal, diarrea e gastroparesis. Para os pacientes con intubación traqueal, recoméndase a residencia do tubo de nutrición intestinal para a alimentación post-pilórica.

(3) Selección de solución de nutrientes. En pacientes con dano intestinal, recoméndanse preparados peptídicos curtos predixeridos, que son fáciles de absorber e utilizar intestinalmente. Para pacientes con boas funcións intestinais pódense seleccionar preparados de proteínas enteiras con calorías relativamente altas. Para os pacientes con hiperglucemia, recoméndanse preparacións nutricionais que sexan beneficiosas para o control da glicemia.

(4) Subministración de enerxía. 25-30 kcal por kg de peso corporal, o contido proteico obxectivo é de 1.2-2.0 g / kg ao día.

(5) Medios de subministración nutricional. A infusión en bomba de nutrientes pode usarse a unha velocidade uniforme, comezando cunha baixa dosificación e aumentando gradualmente. Cando é posible, os nutrientes pódense quentar antes de alimentalos para reducir a intolerancia. (6) Os pacientes anciáns con altos riscos por aspiración ou os pacientes con distensión abdominal aparente poden apoiarse temporalmente na nutrición parenteral. Pódese substituír gradualmente por unha dieta independente ou nutrición enteral despois de que mellore o seu estado.

 

VI.Soporte ECMO para pacientes COVID-19

COVID-19 é unha enfermidade novidosa e altamente infecciosa dirixida principalmente aos alvéolos pulmonares, que dana principalmente os pulmóns de pacientes con enfermidades críticas e leva a unha insuficiencia respiratoria grave. Para a aplicación da osixenación da membrana extracorpórea (ECMO) no tratamento COVID-19, os profesionais médicos teñen que prestar moita atención ás seguintes cousas: o tempo e os medios de intervención, anticoagulantes e hemorraxias, coordinación coa ventilación mecánica, ECMO esperto e o adestramento de rehabilitación precoz. , estratexia de manexo de complicacións.

 

1. Temporalización da intervención ECMO

1.1 Salvamento ECMO No estado do soporte de ventilación mecánica, tomáronse medidas como a estratexia de ventilación de protección pulmonar e a ventilación en posición propensa durante 72 h. Co inicio dunha das seguintes condicións, cómpre considerar a intervención do ECMO para salvar.

(1) Pa02 / Fi02 <80 mm Hg (independentemente do nivel PEEP);

(2) Plato 30 mm Hg, Pa CO2> 55 mm Hg;

(3) A aparición do pneumotórax, fuga de aire> l / 3 volume das mareas, duración> 48 h;

(4) Deterioro da circulación, a dosificación de noradrenalina> 1 µg / (kgxmin);

(5) Reanimación cardio-pulmonar in vitro soporte ECPR.

 

1.2 ECMO de reposición Cando o paciente non é adecuado para o soporte de ventilación mecánica a longo prazo, é dicir, que o paciente non pode obter os resultados esperados, é preciso adoptar a substitución de ECMO de inmediato. Coa aparición dunha das seguintes condicións, cómpre considerar a substitución de ECMO.

(1) Diminución do cumprimento pulmonar. Despois da manobra de recrutamento pulmonar, o cumprimento do sistema respiratorio <10 mL / cmH, O;

(2) Exacerbación persistente do pneumomediastino ou enfisema subcutáneo. E os parámetros do soporte de ventilación mecánica non se poden reducir nun prazo de 48 h, segundo a estimación;

(3) Pa02 / Fi02 <100 mmHg. E non se pode mellorar mediante métodos rutineiros en 72 h.

 

1.3 ECMO Early Awake

O ECMO esperto temprano pódese aplicar a pacientes que reciben ventilación mecánica cos parámetros altos esperados durante máis de 7 días e que cumpren as condicións necesarias de ECMO esperto. Poderían beneficiarse diso. Débense cumprir as seguintes condicións:

(1) O paciente está nun claro estado de conciencia e cumpre plenamente. Comprende como funciona o ECMO e os seus requisitos de mantemento;

(2) O paciente non é complicado con enfermidades neuromusculares;

(3) Puntuación de dano pulmonar Murry> 2.5

(4) Poucas secrecións pulmonares. O intervalo de tempo entre os dous procedementos de succión da vía aérea> 4 h;

(5) Hemodinámica estable. Os axentes vasoactivos non son necesarios para obter asistencia.

 

2.Métodos de cateterismo

Debido a que o tempo de apoio do ECMO para a maioría dos pacientes con COVID-19 é superior a 7 días, o método seldinger debería empregarse na medida do posible para a inserción do catéter periférico guiado por ultrasóns, o que reduce os danos hemorrágicos e os riscos de infección provocados pola catterización intravascular por vía venosa. angiotomía, especialmente para os pacientes con ECMO espertos precozmente. O cateterismo intravascular por anxiotomía venosa só se pode considerar nos pacientes con malas condicións dos vasos sanguíneos ou nos pacientes cuxo cateterismo non se pode identificar e seleccionar mediante ecografía ou nos pacientes cuxa técnica de seldinger fallou.

3. Selección de modo

(1) A primeira opción para os pacientes con discapacidade respiratoria é o modo VV. O modo VA non debería ser a primeira opción só polos posibles problemas de circulación.

(2) Para os pacientes con insuficiencia respiratoria complicados con insuficiencia cardíaca, PaO2 / FiO2 <100 mm Hg, o modo VAV debe seleccionarse co fluxo total> 6 Umin e V / A = 0.5 / 0.5 mantense limitando a corrente.

(3) Para os pacientes COVID-19 sen insuficiencia respiratoria grave pero complicados con graves resultados cardiovasculares que provocan choque cardiogénico, debería seleccionarse o VA axudado polo modo ECMO. Pero aínda é necesario o apoio IPPV e débese evitar o ECMO esperto.

4. Valor de conxunto do fluxo e subministración de osíxeno obxectivo

(1) O fluxo inicial> 80% de gasto cardíaco (CO) cunha relación de auto-ciclo <30%.

(2) Manterase o SPO2> 90%. FiO2 <0.5 está soportado pola ventilación mecánica ou a outra terapia de osíxeno.

(3) Para garantir o fluxo obxectivo, a cánula de acceso á vea de 22 Fr (24 Fr} é a primeira opción para o paciente cun peso corporal inferior (superior) a BO kg.

5. Configuración da ventilación Mantemento normal da ventilación axustando o nivel de gas de barrido:

(1) O fluxo de aire inicial establécese en Caudal: gas de barrido = 1: 1. O obxectivo básico é manter Pa CO2 <45mmHg. Para os pacientes complicados con EPOC, Pa CO2 <80% nivel basal.

(2) Débese manter a forza respiratoria espontánea e a frecuencia respiratoria (RR) do paciente, con 10

 (3) A configuración do gas de barrido do modo VA precisa asegurar o valor PH de 7.35-7.45 do torrente sanguíneo fóra da membrana osixenante.

 6. Prevención contra a coagulación e hemorraxias

(1) Para os pacientes sen hemorraxia activa, sen hemorraxia visceral e con reconto de plaquetas> 50xl09 / L, a dosificación inicial recomendada de heparina é de 50 U / kg.

 (2) Para os pacientes complicados con hemorragia ou con reconto de plaquetas <50xl 09 / L, a dosificación inicial recomendada de heparina é de 25 U / kg.

(3) Proponse que o tempo de tromboplastina parcial activado (aPPT} de 40-60 segundos sexa o obxectivo da dosificación de mantemento da anticoagulación. Debería considerarse a tendencia do cambio do dímero D ao mesmo tempo.

(4) A operación sen heparina pódese realizar nas seguintes circunstancias: o apoio do ECMO debe continuar pero hai que controlar o sangrado fatal ou o sangrado activo; bucle revestido de heparina enteiro e cateterismo con fluxo sanguíneo> 3 L / min. O tempo de operación recomendado é <24 horas. Hai que preparar dispositivos de substitución e consumibles.

(5) Resistencia á heparina. Baixo algunhas condicións de uso de heparina, un PTT non pode alcanzar o estándar e ocorre a coagulación sanguínea. Neste caso, cómpre controlar a actividade da antitrombina plasma Ill (ATIII). Se a actividade reduce, hai que complementar o plasma fresco conxelado para restaurar a sensibilidade á heparina.

(6) Trombopenia inducida pola heparina (HIT). Cando ocorre HIT, recomendamos realizar terapia de intercambio plasmático ou substituír a heparina por argatroban.

 

7. Destete de ECMO e ventilación mecánica

(1) Se un paciente tratado por ECMO vv combinado con ventilación mecánica cumpre a condición de ECMO esperto, suxerimos que primeiro tente eliminar a vía aérea artificial, a non ser que o paciente teña complicacións relacionadas co ECMO ou o tempo esperado de eliminación de todas as máquinas de asistencia. é inferior a 48 h.

(2) Para un paciente que ten excesivas secrecións das vías respiratorias, é necesario un depósito de succión artificial frecuente, que se espera que conte cun soporte de ventilación mecánica a longo prazo, que cumpra as condicións PaO, / FiO,> 150 mm Hg e tempo> 48 h, cuxa imaxe pulmonar cambia para mellor e cuxos danos relacionados coa presión de ventilación mecánica foron controlados, a asistencia ECMO pode ser eliminada. Non se recomenda manter a intubación ECMO.

XI. Terapia con plasma convalescente para pacientes COVID-19 
Dende que Behring e Kitasato reportaron os efectos terapéuticos do plasma de antitoxina contra a difteria en 1 B91, a terapia con plasma converteuse nun importante medio de inmunoterapia patóxena para enfermidades infecciosas agudas. A progresión da enfermidade é rápida para pacientes graves e enfermos críticos dunha enfermidade infecciosa emerxente. Na fase inicial, os patóxenos danan os órganos diana directamente e logo danan inmuno-patolóxicos graves. Os anticorpos inmunes pasivos poden neutralizar de xeito eficaz e directo os patóxenos, o que reduce o dano dos órganos diana e logo bloquea os danos inmunolóxicos posteriores. Durante varios brotes pandémicos mundiais, a OMS tamén destacou que "a terapia convalecente con plasma é unha das terapias potenciais máis recomendadas e usouse durante outros brotes epidémicos". Desde o brote de COVID-19, a taxa de mortalidade inicial foi bastante alta debido á falta de tratamentos específicos e eficaces. Como a taxa de mortalidade é unha importante medida para o público, os tratamentos clínicos que poden reducir a taxa de mortalidade dos casos con eficacia son clave para evitar o pánico público. Como hospital de nivel provincial na provincia de Zhejiang, fomos responsables de tratar aos pacientes de Hangzhou e aos enfermos críticos da provincia. Hai abundantes doantes de plasma convalecentes e pacientes enfermos críticos que precisan tratamento convalecente no plasma no noso hospital.

1. Colección de plasma 
Ademais dos requisitos comúns da doazón de sangue e dos procedementos, hai que destacar os seguintes detalles.
1.1 Doantes polo menos dúas semanas despois da recuperación e da súa alta (a proba de ácido nucleico da mostra extraída das vías respiratorias inferiores permanece negativa ~ 14 días). 18 anos, ≤ Idade: 55. O peso corporal> 50 kg (para o macho) ou> 45 kg (para a muller). Polo menos unha semana desde o último uso de glucocorticoides. Máis de dúas semanas desde a última doazón de sangue. 
1.2 Método de recollida 
Plasmafereis, 200-400 ml cada vez (baseado en consulta médica). 

1.3 Proba post-recolección Ademais da proba xeral de calidade e da proba da enfermidade transmitida por sangue, hai que probar as mostras de sangue para: 
(1) Ensaios de ácido nucleico para SARS-CoV-2; 
(2) dilución de 160 veces para a proba cualitativa da detección de lgG e SARS específicos de SARS-CoV-2; ou dilución de 320 veces para a proba cualitativa de detección de anticorpos enteiros. Se é posible, manteña> 3 ml de plasma para os experimentos de neutralización viral. Cómpre sinalar o seguinte. Durante a comparación do título de neutralización do virus e a detección cuantitativa de anticorpos luminososcentes de lgG, descubrimos que a detección de anticorpos lgG específico de SARS-CoV-2 non demostra completamente a capacidade de neutralización de virus do plasma. Por iso, suxerimos a proba de neutralización do virus como primeira elección ou probar o nivel global de anticorpos coa dilución de 320 veces do plasma.

2. Uso Clínico do Plasma Convalecente 
2.1 Indicación 
(1) Pacientes con COVID-19 severos ou enfermos críticos foron positivos na proba das vías respiratorias; 
(2) Os pacientes con COVID-19 que non están graves ou enfermos críticos, pero que están nun estado de supresión da inmunidade; ou ten baixos valores de TC nos ensaios de ácido nucleico do virus pero cunha rápida progresión da enfermidade nos pulmóns. Nota: En principio, o plasma convalecente non se debe usar en pacientes con COVID-19 con enfermidade superior a tres semanas. Pero en aplicacións clínicas, descubrimos que a terapia convalecente en plasma é eficaz para pacientes con un curso de enfermidade superior a tres semanas e cuxo virus de ácido nucleico se proban continuamente para mostrar positivo no exemplar das vías respiratorias. Pode acelerar a eliminación do virus, aumentar o número de linfocitos plasmáticos e células NK, reducir o nivel de ácido láctico no plasma e mellorar as funcións renales. 

2.2 Contraindicación 
(1) Historia de alerxias de plasma, citrato de sodio e azul de metileno; 
(2) Para pacientes con antecedentes de enfermidades do sistema autoinmune ou con deficiencia selectiva de lgA, a aplicación de plasma convalecente debe ser avaliada con cautela por médicos. 2.3 Plan de infusión En xeral, a dosificación de terapia convalecente en plasma é de ~ 400 ml para unha infusión, ou ~ 200 ml por infusión para múltiples infusións.

XII. Terapia de clasificación TCM para mellorar a eficacia curativa

1. Clasificación e etapa COVID-19 pódense dividir en etapas temperás, medias, críticas e de recuperación. Na fase inicial, a enfermidade ten dous tipos principais: "pulmóns húmidos" e "frío externo e calor interno". A etapa media caracterízase por "calor e calor intermitentes". O estadio crítico caracterízase por "bloque interno de toxina epidémica". A etapa de recuperación caracterízase por "deficiencia de qi en bazo pulmonar". A enfermidade pertence inicialmente á síndrome do pulmón húmido. Debido á febre, recoméndanse tratamentos de frío e calor intermitentes. Na etapa media conviven frío, humidade e calor, pertencentes a "mestura calor-frío" en termos de TCM. A terapia co frío e a calor deben considerarse. Segundo a teoría da TCM, a calor debe ser tratada con drogas frías. Pero as drogas frías prexudican a Yang e conducen a un bazo frío e unha mestura de estómago e calor fría no medio de Jiao. Polo tanto, nesta etapa deben considerarse tanto as terapias de frío como de calor. Debido a que os síntomas da calor do frío adoitan verse en pacientes con COVID-19, a terapia con calor fría é mellor que outros enfoques

2. Terapia baseada na clasificación
(1) Pulmóns húmidos Ephedra Herba 6 g, Semen Armeniacae Amarumg 10 g, Semente Coix 30 g, Raíz líquida 6 g, Raíz Baical Skullcap 15 g, Huoxiang 10 g, Rizoma Reed 30 g, Rizoma Cyrtomium 15 g, Buead indio 20 g , Rizoma Atractylodes chinés 12 g, corteza de magnolia oficial 12 g. 
(2) Calor frío e calor externo Herba Ephedrae 9 g, Gypsum Raw Fibrosum 30 g, Semen Armeniacae Amarumg 10 g, Raíz líquida 6 g, Raical Baical Skullcap 15 g, Pericarpium Trichosanthis 20 g, Fructus Aurantii 15 g, Corte de Magnolia oficial 12 g g, Tripterospermum Cordifolium 20 g, casca raíz branca de moreira 15 g, tubérculo Pinellia 12 g, Buead indio 20 g, raíz de platicodón 9 g. 
(3) Tuber Pinellia de calor frío intermitente 12 g, raíz Baical Skullcap 15 g, fío dourado 6 g, xenxibre secado 6 g, fecha chinesa 15 g, raíz kudzuvina 30 g, costustoot 10 g, indio Buead 20 g, bulbo fritilar Thunberg 15 g, semente de Coix 30 g, raíz líquida 6 g.
(4) Bloque interno de toxina epidémica Use cheongsimhwan para o tratamento. 
(5) Deficiencia de Qi de pulmón e bazo Rama de leite membranosa 30 g, raíz Pilose Asiabell 20 g, Atractylodes de cabezas asadas rizoma 15 g, indio Buead 20 g, Fructus Amomi 6 g, rizoma de solomonseal siberiano 15 g, tubérculo Pinellia 10 g, mandarina Pela 6 g, Rizoma Wingde Yan 20 g, Nelemenino Semen 15 g, Data chinesa 15 g. Os pacientes en diferentes etapas deben adoptar diferentes enfoques. Unha dose ao día. Ferva o medicamento en auga. Tómalo todas as mañás e á noite.

XIII. Xestión do consumo de drogas de pacientes COVID-19 
Os pacientes con COVID-19 adoitan complicarse con enfermidades subxacentes que reciben múltiples tipos de drogas. Polo tanto, debemos prestar máis atención ás reaccións adversas e ás interaccións farmacéuticas para evitar danos nos órganos inducidos por drogas e mellorar a taxa de éxito do tratamento.

1. Identificación de reaccións adversas ás drogas 
Demostrou que a incidencia da función hepática anormal é do 51.9% en pacientes con COVID-19 que recibiron tratamento antivírico combinado con arbidol con lopinavir / ritonavir. A análise multivariante revelou que os axentes antivirales e máis medicamentos concomitantes son dous factores de risco independentes da función hepática anormal. Polo tanto, debe reforzarse o seguimento das reaccións adversas ás drogas; deberían reducirse as combinacións innecesarias de medicamentos. As principais reaccións adversas dos axentes antivirais inclúen: 
(l) Lopinavir / ritonavir e darunavir / cobicistat: diarrea, náuseas, vómitos, aumento da aminotransferase sérica, ictericia, dislipidemia, aumento do ácido láctico. Os síntomas recuperaranse despois da retirada de drogas. 
(2) Arb ídolo: o aumento da ser aminotransferase e ictericia. Cando se combina co lopinavir, a taxa de incidencia é aínda maior. Os síntomas recuperaranse despois da retirada de drogas. Ás veces podería inducirse unha desaceleración do corazón; polo tanto é necesario evitar a combinación de arbidol con inhibidores de receptores ~ como metoprolol e propranolol. Suxerimos deixar de tomar as drogas cando a frecuencia cardíaca caia por baixo dos 60 / min. 
(3) Fapilavir: elevación de ácido úrico plasmático, diarrea, neutropenia, choque, hepatite fulminante, lesión renal aguda. As reaccións adversas víronse habitualmente en pacientes anciáns ou en pacientes complicados con tormenta de citocina. 
(4) Fosfato de cloroquina: mareos, dores de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea, diferentes tipos de erupcións cutáneas. A reacción adversa máis grave é a parada cardíaca. A principal reacción adversa é a toxicidade ocular. Debe examinarse un electrocardiograma antes de tomar o medicamento. A droga debe estar prohibida para pacientes con arritmia (por exemplo, bloqueo de condución), enfermidade da retina ou perda auditiva.

2. Seguimento de drogas terapéuticas 
Algúns medicamentos antivirais e antibacterianos necesitan un control terapéutico de medicamentos {TDM). A táboa 1 presenta as concentracións plasmáticas destes medicamentos e o seu axuste de dosificación. Ao comezar as aberracións da concentración plasmática de fármacos, hai que axustar os réximes de tratamento considerando os síntomas clínicos e os fármacos concomitantes.

Táboa 1 O rango de concentracións e puntos de atención dos medicamentos comúns TDM para os pacientes con C0VID-19

3. Prestar atención ás posibles interaccións farmacolóxicas 
Os fármacos antivirais como o lopinavir / ritonavir metabolízanse a través do encima CYP3A no fígado. Cando os pacientes reciben medicamentos concomitantes, hai que examinar coidadosamente as posibles interaccións farmacolóxicas. A táboa 2 mostra as interaccións entre fármacos antivirais e fármacos comúns para enfermidades subxacentes.

Táboa 2 Interaccións entre medicamentos antivirais e medicamentos comúns para subxacentes

XIV. Intervención psicolóxica con pacientes COVID-19 
1. O estrés psicolóxico e os síntomas dos pacientes con COVID-19 Os pacientes confirmados de COVID-19 adoitan ter síntomas como arrepentimento e resentimento, soidade e impotencia, depresión, ansiedade e fobia, irritación e privación do sono. Algúns pacientes poden ter ataques de pánico. As avaliacións psicolóxicas nas salas illadas demostraron que, ao redor do 48% dos pacientes con COVID-19 confirmados manifestaron estrés psicolóxico durante o ingreso precoz, a maioría dos cales procedían da súa resposta emocional ao estrés. A porcentaxe de delirio é alta entre os enfermos críticos. Incluso hai un informe de encefalite inducida polo SARS-CoV-2 que leva a síntomas psicolóxicos como inconsciencia e irritabilidade.

2. Establecer un mecanismo dinámico para a avaliación e advertencia de crise psicolóxica Os estados mentais dos pacientes (estrés psicolóxico individual, estado de ánimo, calidade do sono e presión) deberían controlarse cada semana despois do ingreso e antes do alta. As ferramentas de autoavaliación inclúen: cuestionario de autoinformación 20 {SRQ-20), cuestionario de saúde do paciente 9 {PHQ-9) e trastorno de ansiedade xeneralizado 7 {GAD-7). As ferramentas de clasificación por pares inclúen: Hamilton Depression Rating Scale {HAMD), Hamilton Anxiety Rating Scale {HAMA), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Nun ambiente tan especial como os barrios illados, suxerimos que os pacientes deben ser guiados para completar os cuestionarios a través dos seus teléfonos móbiles. Os médicos poden entrevistar e realizar avaliacións a escala mediante discusións presenciais ou en liña.

3. Intervención e tratamento baseado na avaliación 
3.1 Principios de intervención e tratamento En pacientes leves suxírese unha intervención psicolóxica. O auto-axuste psicolóxico inclúe adestramento de relaxación respiratoria e adestramento de atención plena. En pacientes moderados a graves, suxírese a intervención e o tratamento combinando medicación e psicoterapia. Pódense prescribir novos antidepresivos, ansiolíticos e benzodiazepinas para mellorar o estado de ánimo e a calidade do sono dos pacientes. Os antipsicóticos de segunda xeración como a olanzapina e a quetiapina pódense usar para mellorar os síntomas psicóticos como a ilusión e o delirio. 
3.2 A recomendación de medicamentos psicotrópicos en pacientes anciáns As situacións médicas dos pacientes de COVID-19 de idade media ou anciáns adoitan ser complicadas por enfermidades físicas como a hipertensión e a diabetes. Polo tanto, ao seleccionar medicamentos psicotrópicos, débense considerar plenamente as interaccións farmacolóxicas e os seus efectos sobre a respiración. Recomendamos usar citalopram, escitalopram, etc. para mellorar os síntomas de depresión e ansiedade; benzodiazepinas como estazolam, alprazolam, etc. para mellorar a ansiedade e a calidade do sono; olanzapina, quetiapina, etc. para mellorar os síntomas psicóticos.

XV. Terapia de rehabilitación para pacientes COVID-19
Os pacientes graves e con enfermidades críticas sofren diferentes graos de disfunción, especialmente insuficiencia respiratoria, discinesia e deterioro cognitivo, tanto nas fases aguda como na recuperación. 
1. Terapia de rehabilitación para pacientes graves e críticos 
O obxectivo da intervención de rehabilitación precoz é reducir as dificultades respiratorias, aliviar os síntomas, aliviar a ansiedade e a depresión e diminuír a incidencia de complicacións. O proceso de intervención de rehabilitación precoz é: avaliación de rehabilitación - terapia - reavaliación.


1.1 Avaliación da rehabilitación 
Baseado na avaliación clínica xeral, especialmente a avaliación funcional, incluíndo a respiración, o estado cardíaco, o movemento e AOL. Foco na avaliación da rehabilitación respiratoria, que inclúe a avaliación da actividade torácica, a amplitude da actividade do diafragma, o patrón e a frecuencia respiratoria, etc. terapia. 
(1) Xestión de postos. A drenaxe postural pode reducir a influencia do esputo nas vías respiratorias, o que é especialmente importante para mellorar a V / Q do paciente. Os pacientes deben aprender a inclinarse nunha posición que permita á gravidade axudar a drenar a excreción dos lóbulos ou segmentos pulmonares. Para os pacientes que usan sedantes e padecen trastornos da consciencia, pódese aplicar unha cama de pé ou a elevación da cabeza (30 ° -45 ° -60 °) se o estado do paciente o permite. De pé é a mellor posición corporal para respirar en estado de repouso, o que pode aumentar eficazmente a eficiencia respiratoria do paciente e manter o volume pulmonar. Mentres o paciente se sinta ben, déixeo tomar posición de pé e aumentar gradualmente o tempo de pé. 
(2) Exercicio respiratorio. O exercicio físico pode expandir completamente os pulmóns, axudar ás excrecións dos alvéolos pulmonares e das vías respiratorias a expulsarse pola vía aérea grande para que o esputo non se acumule na parte inferior dos pulmóns. Aumenta a capacidade vital e mellora a función pulmonar. A respiración lenta profunda e a expansión do peito combinadas coa expansión dos ombreiros son as dúas principais técnicas dos exercicios respiratorios. 
① Respiración lenta e profunda: mentres inhala, o paciente debe facer todo o posible para mover o diafragma activamente. A respiración debe ser o máis profunda e lenta posible para evitar a redución da eficiencia respiratoria causada pola respiración de pouca profundidade. En comparación coa respiración torácica, este tipo de respiración necesita menos forza muscular, pero ten un maior volume de marea e un valor V / Q, que se pode empregar para axustar a respiración cando se respira pouco. ② Respiración de expansión torácica combinada con expansión de ombreiro: aumentar a ventilación pulmonar. Ao respirar lento e profundo, expándese o peito e os ombreiros mentres inhala; e retrocede o peito e os ombreiros mentres exhala. Debido aos factores patolóxicos especiais da pneumonía vírica, debe evitarse a suspensión durante moito tempo para non aumentar a carga da función respiratoria e do corazón, así como o consumo de osíxeno. Mentres tanto, evite moverse demasiado rápido. Axuste a frecuencia respiratoria en 12-15 veces / min. 
(3) Ciclo activo de técnicas de respiración. Pode eliminar efectivamente a excreción de bronquios e mellorar a función pulmonar sen agravar a hipoxemia e a obstrución do fluxo de aire. Consta de tres etapas (control da respiración, expansión torácica e espiración). A forma de formar un ciclo de respiración debe desenvolverse segundo o estado do paciente. 
(4) Adestrador de presión espiratoria positivo. O intersticio pulmonar de pacientes con COVID-19 foi gravemente danado. En ventilación mecánica, é necesaria unha baixa presión e un baixo marea para evitar danos ao intersticio pulmonar. Polo tanto, despois da eliminación da ventilación mecánica, pódese empregar un adestrador de presión espiratoria positiva para axudar ao movemento das excrecións dos segmentos pulmonares de baixo volume aos segmentos de alto volume, reducindo a dificultade de expectoración. A presión positiva espiratoria pódese xerar a través da vibración do fluxo de aire, que fai vibrar a vía aérea para lograr o apoio da vía aérea. As excrecións pódense eliminar a medida que o fluxo espiratorio de alta velocidade move as excrecións. 
(5) Fisioterapia. Isto inclúe ondas ultracortas, osciladores, marcapasos de diafragma externo, estimulación eléctrica muscular, etc.

XVI. Transplante de pulmón en pacientes con COVID-19 
O transplante de pulmón é un enfoque de tratamento eficaz para as enfermidades pulmonares crónicas da fase final. Non obstante, raramente se informa de que se realizou un transplante de pulmón para tratar enfermidades pulmonares infecciosas agudas. Baseado na práctica e resultados clínicos actuais, FAHZU resumiu este capítulo como unha referencia para os traballadores médicos. En xeral, seguindo os principios da exploración, facendo o mellor para salvar a vida, cunha protección altamente selectiva e alta, se as lesións pulmonares non se melloran significativamente despois dun tratamento médico adecuado e razoable e o paciente está en estado crítico, o transplante pulmonar podería considerarse outras avaliacións.


1. Avaliación previa ao transplante 
(1) Idade: recoméndase que os destinatarios non teñan máis de 70 anos. Os pacientes de máis de 70 anos están sometidos a unha avaliación coidadosa doutras funcións de órganos e á capacidade de recuperación postoperatoria. 
(2) O curso da enfermidade: non existe unha correlación directa entre a duración da evolución da enfermidade e a gravidade da enfermidade. Non obstante, para pacientes con cursos breves de enfermidade (menos de 4-6 semanas), recoméndase unha avaliación médica completa para avaliar se se proporcionou medicación adecuada, asistencia ao ventilador e apoio ECMO. 
(3) Estado da función pulmonar: baseándose nos parámetros recollidos da TC pulmonar, do ventilador e do ECMO, é necesario avaliar se existe algunha posibilidade de recuperación. 
(4) Avaliación funcional doutros órganos principais: a. A avaliación do estado de conciencia de pacientes en estado crítico mediante tomografía computarizada cerebral e electroencefalografía é crucial, xa que a maioría deles terían sido sedados durante un período prolongado; b. Son moi recomendables as avaliacións cardíacas, incluíndo electrocardiograma e ecocardiografía que se centran no tamaño do corazón dereito, na presión arterial pulmonar e na función cardíaca esquerda; c. Tamén se deben controlar os niveis de creatinina e bilirrubina sérica; para pacientes con insuficiencia hepática e insuficiencia renal, non deben ser sometidos a transplante de pulmón ata que se recuperen as funcións do fígado e do ril. 
(5) A proba de ácido nucleico de COVID-19: o paciente debe ser negativo durante polo menos dúas probas consecutivas de ácido nucleico cun intervalo de tempo superior a 24 horas. Dado o incremento de incidentes de resultado do test COVID-19 que volve de negativo a positivo despois do tratamento, recoméndase revisar o estándar a tres resultados negativos consecutivos. O ideal sería observar resultados negativos en todas as mostras de fluído corporal, incluíndo sangue, esputo, nasofaringe, lavado bronco-alveolar, ouriña e feces. Non obstante, tendo en conta a dificultade de funcionamento, polo menos a proba de mostras de esputo e lavado bronco-alveolar debería ser negativa. 
(6) Avaliación do estado da infección: co tratamento hospitalario prolongado, algúns pacientes con COVID-19 poden ter múltiples infeccións bacterianas e, polo tanto, recoméndase unha avaliación médica completa para avaliar a situación do control da infección, especialmente para a infección bacteriana multirresistente. . Ademais, deberían formarse plans de tratamento antibacteriano post-procedemento para estimar o risco de infeccións post-procedemento. 
(7) O proceso de avaliación médica preoperatoria para o transplante de pulmón en pacientes con COVID-19: un plan de tratamento proposto polo equipo da UCI • discusión multidisciplinar • avaliación médica integral • análise e tratamento de contraindicacións relativas • prebilitación antes do transplante de pulmón.


2. Contraindicacións Consulte Consenso ISHLT 2014: documento consensuado para a selección de candidatos a transplante de pulmón emitido pola International Society for Heart and Lung Transplantation (actualizado en 2014).

XVII. Normas de alta e plan de seguimento para pacientes COVID-19 
1. Normas de vertedura 
(1) A temperatura corporal permanece normal durante polo menos 3 días (a temperatura do oído é inferior a 37.5 ° C); 
(2) Os síntomas respiratorios melloran significativamente; 
(3) O ácido nucleico resultou negativo para detectar patóxeno do tracto respiratorio dúas veces consecutivas (intervalo de mostraxe superior a 24 horas); a proba de ácido nucleico de mostras de feces pódese realizar ao mesmo tempo se é posible; 
(4) A imaxe pulmonar mostra unha mellora evidente nas lesións; 
(5) Non hai comorbilidades nin complicacións que requiran hospitalización; 
(6) SpO,> 93% sen inhalación asistida de osíxeno; 
(7) Alta aprobada polo equipo médico multidisciplinar.


2. Medicamentos despois do alta Xeralmente, os medicamentos antivirais non son necesarios despois do alta. Os tratamentos para os síntomas pódense aplicar se os pacientes presentan tose leve, apetito deficiente, revestimento da lingua groso, etc. Pódense usar fármacos antivirais despois do alta en pacientes con lesións pulmonares múltiples nos primeiros 3 días despois de que o seu ácido nucleico fose negativo. 
3. Illamento domiciliario Os pacientes deben continuar dúas semanas de illamento despois do alta. Son recomendables as condicións de illamento doméstico
① Zona de estar independente con ventilación e desinfección frecuentes; 
②Evite contactar con bebés, anciáns e persoas con funcións inmunes débiles na casa; 
③ Os pacientes e os seus familiares deben levar máscaras e lavarse as mans con frecuencia; 
④ A temperatura corporal tómase dúas veces ao día (pola mañá e pola noite) e presta moita atención a calquera cambio no estado do paciente. 
4. Seguimento Debería organizarse un médico especializado para os seguimentos de cada paciente dado de alta. A primeira chamada de seguimento debe realizarse nun prazo de 48 horas despois da alta. O seguimento ambulatorio realizarase 1 semana, 2 semanas e 1 mes despois da alta. Os exames inclúen funcións hepáticas e renais, análise de sangue, proba de ácido nucleico de esputo e mostras de feces e débese revisar a proba de función pulmonar ou a tomografía computarizada de pulmón segundo o estado do paciente. As chamadas telefónicas de seguimento deberían realizarse 3 e 6 meses despois da alta. 
5. Xestión de pacientes que deron positivo de novo despois do alta No noso hospital implementáronse normas estritas de alta. Non hai ningún caso dado de alta no noso hospital cuxas mostras de esputo e feces volvan ser positivas nos nosos seguimentos. Non obstante, hai algúns casos en que os pacientes volven dar positivo despois de ser dados de alta segundo as normas das directrices nacionais (resultados negativos de polo menos 2 cotonetes consecutivos recollidos nun intervalo de 24 horas; a temperatura corporal permanece normal durante 3 días, os síntomas melloraron significativamente; evidente absorción de inflamación nas imaxes pulmonares). Débese principalmente a erros de recollida de mostras e resultados de probas falsas negativas. Para estes pacientes, recoméndanse as seguintes estratexias: {1) Illamento segundo os estándares para pacientes con C0VID-19. {2) Continuar proporcionando tratamento antiviral que demostrou ser efectivo durante a hospitalización previa. (3) Descarga só cando se observa mellora na imaxe pulmonar e o esputo e as feces resultan negativos durante 3 veces consecutivas (cun ​​intervalo de 24 horas). (4) illamento domiciliario e visitas de seguimento despois da alta segundo os requisitos mencionados anteriormente.

VI. Coidados Xerais 
1. Seguimento Os signos vitais do paciente deben ser continuamente controlados, especialmente os cambios na conciencia, na respiración e na saturación de osíxeno. Observa síntomas como tose, esputo, opresión no peito, dispnea e cianose. Vixiar de preto a análise do gas arterial no sangue. Recoñecemento oportuno de calquera deterioro para axustar as estratexias de osixenoterapia ou tomar medidas de resposta urxentes. Preste atención ás lesións pulmonares asociadas ao ventilador (VALi} cando se atopa baixo unha presión espiratoria final positiva elevada (PEEP) e soporte de alta presión. Supervise de preto os cambios na presión das vías respiratorias, o volume das mareas e a frecuencia respiratoria. 

2. Prevención da inspiración 
(1) Monitor de retención gástrica: realizar alimentación continua post-pirórica cunha bomba de nutrición para reducir o refluxo gastroesofágico. Avaliar a motilidade gástrica e a retención gástrica con ecografía se é posible. Non se recomenda ao paciente cun baleirado gástrico normal para a avaliación rutinaria;
(2) Avaliar a retención gástrica cada 4 horas. Volver infundir o aspirado se o volume residual gástrico é <100 ml; se non, informe ao médico atendente; 
(3) Prevención da aspiración durante o transporte do paciente: antes do transporte, para a alimentación nasal, aspira os residuos gástricos e conecta o tubo gástrico a unha bolsa de presión negativa. Durante o transporte, levante a cabeza do paciente ata 30 °;
(4) Prevención da aspiración durante o HFNC: Comprobe o humidificador cada 4 horas para evitar humedificación excesiva ou insuficiente. Elimine pronto toda a auga acumulada no tubo para evitar a tose e a aspiración causadas pola entrada accidental de condensación na vía aérea. Manter a posición da cánula nasal superior á máquina e aos tubos. Elimina pronto a condensación no sistema.

Deixar unha mensaxe 

Lista de mensaxes